REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ACTUALIZADA

 

Autores:

Adianis Cores Carballosa*
Julio César Chaviano Rodríguez*
*Estudiantes de Cuarto año de Estomatología. Alumnos ayudantes de Cirugía Maxilofacial. Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Raúl Dorticós Torrado" Cienfuegos. Cuba.

Resumen

El objetivo de este trabajo fue la revisión bibliográfica actualizada sobre la Displasia Fibrosa de los Maxilares y su tratamiento. La Displasia Fibrosa es una patología benigna rara donde ocurre proliferación, generalmente asintomática, debido al reemplazo gradual del tejido óseo por tejido fibroso inmaduro. Es una patología de poca incidencia, la forma monostótica es más común y una variedad peculiar de la poliostótica es el síndrome de McCune-Albright. El Pamidronato Disódico y el Ácido Zoledrónico, pertenecientes a la familia de los bifosfonatos es el tratamiento actual de elección, reduce el dolor y la velocidad de recambio óseo en las zonas displásicas y constituye una alternativa en los pacientes antes de efectuar una intervención quirúrgica.
Palabras Claves: Displasia fibrosa, Displasia fibrosa monostótica, Displasia fibrosa poliostótica, bifosfonatos, Pamidronato Disódico, Ácido Zoledrónico.

Abstract

The objective of this work is the revision of up-to-date bibliographical sources about maxilars fibrous dysplasia and its treatment. The fibrous dysplasia is a rare benign pathology where there is poliferation, due to the asinthomatic remplacement of the bone tissue by fibrotic inmature tissues. It is a poorly incident pathology, the monostotic form is the most common one and a peculiar variety from the poliostotic one is the McCune-Albright syndrome. The pamidronate and the zoledronate, thet belong to the biphosfonates, is the now-chosen treatment thet reduces pain and the speed of tissue remplacement in the dysplasia zones and it constitutes an alternative to the patients before surgery.
Key Words: fibrous dysplasia, monostotic fibrous dysplasia, polyostotic fibrous dysplasia, biphosfonate, Pamidronate, zoledronate.

Reconocimientos: Agradecemos la asesoria científica de los doctores Bienvenido Mesa Reinaldo y Julio Romero Rodríguez, especialistas en II grado de Cirugía Maxilo-Facial del Hospital Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.

Introducción

Desde tiempos antiguos la salud del hombre se ha visto afectada por trastornos en su medio natural, social o biológico. Así, se han ido manifestando diversas patologías que, con el paso de los años, un gran número de ellas han desaparecido por cambios en el organismo y por investigaciones científicas que han concluido con un tratamiento exitoso. La Displasia Fibrosa (DF) es una de las patologías de la cavidad oral que constituye una preocupación para el hombre.

El término DF fue propuesto por primera vez por Lichteinstein en 1938 para designar formas múltiples de osteítis fibrosa diseminada descrita por Albright en 1937 (1).

Se describen dos tipos la monostótica y la poliostótica. La monostótica afecta 1 hueso, por el contrario, la forma poliostótica afecta 2 huesos ó más (Shafer1987, Stewart1989) (2).

Chen y Noordhoff (1990) describen la DF como una lesión fibro-ósea benigna donde un tercio óseo normal es sustituido por un tercio celular fibroso (2). Luego en 1999 Simón coincide con este criterio al plantear que la DF es una condición fibro-ósea benigna que consiste en la sustitución de tejido óseo por tejido fibroso (1).

Los procesos patológicos del complejo oral constituyen un gran reto para los especialistas en Cirugía Maxilo Facial, puesto que pueden tener repercusiones en la facie, como es el caso de la entidad que se presenta. El profesional debe estar bien preparado para imaginar, crear y hacer todo lo necesario para restablecer todas las funciones afectadas. Múltiples han sido las teorías alrededor de la etiología y tratamiento de la Displasia Fibrosa de los maxilares, lo cual ha motivado a los autores a realizar esta actualización bibliográfica.

Displasia Fibrosa de los Maxilares:

Concepto:
La Displasia Fibrosa (DF) es una patología benigna rara donde ocurre proliferación, generalmente asintomática, displasia porque hay un desorden que afecta el tejido óseo, debido al reemplazo gradual del tejido óseo por tejido fibroso inmaduro, produciéndose alteraciones óseas estéticas y funcionales. Este tejido fibroso proliferativo tiene densidad variable y su crecimiento es lento y sin las características del proceso inflamatorio, causando un aumento del volumen en el hueso afectado. Sobre el tejido fibroso se depositan trabéculas de tejido óseo inmaduro no laminar (1, 2, 3, 4).

También es definido como una anomalía de desarrollo por alteración congénita del mesénquima formador de hueso. Las áreas afectadas muestran lesiones típicas con proliferación de tejido fibroso sobre áreas de reabsorción ósea, su evolución hace que se vayan perdiendo los contornos óseos normales, con expansión, distorsión y debilitamiento estructural. Es más bien una lesión del esqueleto en crecimiento (5, 6).

Epidemiología:

La DF se presenta en las primeras 3 décadas de la vida; se caracteriza por un aumento lento y deformante del hueso comprometido; su distribución es igual entre los sexos, pero algunas autoridades señalan cierta preferencia por el sexo femenino. La variedad monostótica es la más frecuente afectando aproximadamente 70% de los casos y son los maxilares los huesos más afectados (2, 3). La forma poliostótica es más rara y afecta con frecuencia los huesos largos, en los maxilares la encontramos en el 25% de los casos y otro 5% también de forma poliostótica asociado al síndrome de McCune- Albright el cual aparece con mayor frecuencia en el sexo femenino (1, 2).

Etiología:

Hasta hace poco tiempo fue considerada como una condición de etiología desconocida. En 1999, Cohen y Howell describen la DF como una patología que se desarrolla a partir de un desequilibrio en la función de las células osteogénicas. De acuerdo con los autores, las lesiones aparecen por una mutación que activa la subunidad a que codifica la proteína Gs en las células osteoblásticas y produce una matriz ósea fibrosa desorganizada. El resultado es una alteración en la proliferación y diferenciación de las células osteoblásticas. Otros autores plantean que puede ser una reacción anormal del hueso a un episodio traumático local o un desorden endocrino que se manifiesta como una condición ósea focal (3).
En el 2006 según la revisión de la literatura se plantea que al parecer la DF es resultado de una anormalidad del mesénquima osteógeno, durante el desarrollo. El tejido fibroso progresivo prolifera dentro de la médula ósea, comprime la corteza desde el interior, y produce expansión.
Se ha sugerido una posible base congénita, por la afectación unilateral en la forma poliostótica de la enfermedad. La imagen histopatológica señala que las formas monostótica y poliostótica son manifestaciones del mismo proceso biológico. Las pruebas existentes anulan la posibilidad de una disfunción endocrina como causa de las lesiones esqueléticas. El trastorno no es hereditario, y todos los casos publicados son esporádicos (5).

Formas clínicas de displasia fibrosa de los maxilares (4):
Monostótica: 1 solo hueso se afecta.

  • Juvenil
  • Juvenil agresiva
  • Adulta.
  • Poliostótica: 2 o más huesos comprometidos.
  • Cráneo facial
  • Síndrome de Albright: tiene alteraciones endocrinas
  • Síndrome de Jaffe: no tiene alteraciones endocrinas

 

Características clínicas:

 

  • Displasia fibrosa monostótica (4, 7)
  • La displasia fibrosa juvenil comienza en la niñez.
  • Al inicio puede pasar inadvertida, la asimetría es muy leve.
  • El maxilar superior está más comprometido que la mandíbula.
  • No hay sintomatología dolorosa ni malestar.
  • Se produce movimiento, desplazamiento de los dientes o apiñamientos.
  • La forma agresiva da síntomas si la lesión se traumatiza o ulcera.
  • En el maxilar superior se extiende rápidamente a piso de órbita y las fosas nasales, comprometiendo la visión y respiración.
  • También se puede ir al oído, produciendo problemas de equilibrio y audición.
  • Puede comprimir el nervio óptico, dejando al paciente ciego.
  • Displasia fibrosa poliostótica (4, 7)
  • Se manifiesta una deformación evidente ya en etapas tempranas.
  • Alteración en la erupción dentaria.
  • En piel y mucosa oral se ven pigmentaciones "café con leche".
  • Se deben a alteraciones de la suprarrenal.
  • Pueden presentar fracturas patológicas.
  • Alteraciones endocrinas en: ovarios, tiroides y paratiroides en Albright.
  • En este caso las niñas con Albright tienen una madurez sexual (menarquia) muy temprana (2 o 3 años).
  • La displasia fibrosa poliostótica tienen mayor predisposición para que sobre ese hueso aparezcan neoplasias malignas, que la displasia fibrosa monostótica.
  • La neoplasia maligna que se instala preferentemente es el osteosarcoma.

Diagnóstico:
Un tratamiento eficaz de la DF exige un diagnóstico preciso y esto se logra a través de los siguientes medios de diagnóstico:


 El interrogatorio de la historia de la enfermedad y los síntomas que sufre el paciente.
 Examen clínico extraoral: buscamos asimetría facial del lado afectado, aumento de volumen que en dependencia del maxilar comprometido puede extenderse hacia región cigomática, borde inferior orbital, ala de la nariz, labio superior o inferior, también podemos observar edema e hiperemia y linfoadenopatías. En el caso del Síndrome de Albright se presenta una pigmentación melánica en los labios (manchas color café con leche).
 Examen clínico intraoral: se presenta expansión de la cortical ósea vestibular, la mucosa puede encontrarse intacta, la lesión firme a la palpación. Se puede encontrar un discreto abultamiento de la cortical palatina. Dislocamiento dentario con la consiguiente maloclusión y en el caso de los dientes posteriores de la mandíbula pueden encontrarse cubiertos por una lesión cariosa extensa. En el Síndrome de Albright podemos hallar hipomineralización e hipoplasia del esmalte (1, 2, 8).

Fig. 1. Hombre de 20 años que presentaba tumoración en maxilar superior, expandiendo la

tabla vestibular, con mucosa de aspecto normal, consistencia dura, y en parte ocupando el

fondo del vestíbulo. (Universidad Mayor-Facultad de Odontología 9)

Estudios de Imagen:
Radiografía
La apariencia de las lesiones es inconstante y depende de la proporción de los componentes óseos y fibrosos de la lesión que ocupan grandes áreas en el interior del hueso. Si predomina el componente de tejido conectivo se verá una lesión diafisaria intramedular radiolúcida que se combina con adelgazamiento y abombamiento de la cortical. Por el contrario si predomina el componente óseo el aspecto radiográfico será el de una lesión de vidrio esmerilado o nebuloso que puede asociarse con deformidad angular y puede ser radiolúcido o radiopaco. Esta forma se puede observar más frecuentemente en las lesiones de la base del cráneo y maxilares. La lesión activa puede progresar en el tamaño y deformidad. La forma monostótica tiene límites mal definidos; puede ser unilocular o multilocular, y muchas veces está asociada con expansión de la cortical ósea. Puede ser confundida con un quiste periapical o con un ameloblastoma. En etapa final la DF se observa totalmente radiopaca (4, 5, 8).

Fig. 2. Radiografía de Waters del caso clínico anterior. En la zona del seno maxilar,

lado derecho, compromiso hacia la parte inferior del seno, radiopacidad que se extiende hacia el arco cigomático, compare con el lado sano. (Universidad Mayor-Facultad de Odontología 9)

Fig. 3. Radiografía de Waters. Displasia Fibrosa del Maxilar, zona del seno maxilar, lado izquierdo, mucho mayor compromiso que el caso anterior, prácticamente todo el seno está ocupado. (Universidad Mayor-Facultad de Odontología 9)

La Tomografía Axial Computadorizada (TAC), permite determinar con exactitud la localización y extensión de la patología, además es un excelente auxiliar en el plan de tratamiento y en el procedimiento quirúrgico (2, 3). Con gadolinio, la mayoría de las lesiones muestran un incremento central de contraste y algunos anillos periféricos. En general, la intensidad de señal depende de la cantidad de trabéculas óseas, colágeno, quistes y hemorragias (5).
En los huesos planos y en los del cráneo se presenta la denominada 'fascies leonina' como consecuencia de una osteocondensación (leontiasis ósea) a este nivel (1, 7).

 

Figs. 4 y 5. Tomografía axial computadorizada que muestra el compromiso del seno maxilar, el hueso maxilar y el piso de la órbita. Paciente blanco, masculino, saludable, de 33 años de edad, sin antecedentes sistémicos. (Hernández C, Weismann R, Gerhardt de Oliveira M 3)

Histología:

Hay una colección irregular de trozos pequeños de tejido inmaduro trabecular rodeado por abundante proliferación fibroblástica de matriz de tejido fibroso y tejido trabecular inmaduro.
Algunas lesiones pueden contener cantidades grandes de cartílago benigno, mientras otros pueden tener componentes quísticos grandes. Histológicamente, los rasgos típicos incluyen hueso trabecular displásico truncado produciendo segmentos cortos del hueso, irregulares (llamados sopa del alfabeto chino). La apariencia se ha asemejado a sopa de letras, con trabéculas que se parecen a 'Ces, Oes, Us'.
Las trabéculas displásicas están típicamente presentes dentro del estroma fibroso que reemplaza el hueso normal y la actividad celular de estas lesiones es moderada (4,5).
Trabéculas:

aparecen inmaduras;no están revestidas con osteoblastos (como en el fibroma osificante); no contiene las líneas de cemento; no remodela según la tensión; el estroma fibroso es desorganizado y reemplaza a la médula normalcon frecuencia asumen forma curvilínea, rectangular o esférica (1, 5).

Fig. 6. Histopatología de displasia fibrosa, trabéculas desordenadas, de formas irregulares, algo parecida una de ellas a la letra C, y espacios medulares ocupados por tejido fibroso. (Universidad Mayor-Facultad de Odontología 9)

Tratamiento:
Después de un período de crecimiento la displasia fibrosa se estabiliza. Las lesiones pequeñas puede que no necesiten tratamiento, sí debemos realizar una biopsia insicional para confirmar nuestro diagnóstico y seguir su evolución mediante, TAC, RMN y cintilografía ósea. En caso de deformidad ósea, funcional y dificultades visuales debemos abordar una conducta quirúrgica que puede ser una fijación intramedular de ese segmento óseo o la extirpación total de la lesión con la colocación posterior de un injerto óseo (2, 3).

El tratamiento con radioterapia no se ha mostrado eficaz en la erradicación de la enfermedad y puede conducir a la transformación maligna (5).

Tratamiento actual con PAMIDRONATO DISÓDICO y ÁCIDO ZOLEDRÓNICO.
El Pamidronato Disódico (PMD) pertenece a la familia de los bifosfonatos (10).
Los bifosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato usado en el tratamiento de pacientes con hipercalcemia como resultado de tumores malignos, metástasis óseas y problemas como enfermedades metabólicas, de Paget y osteoporosis (5, 11).


La hipercalcemia es un aumento en la cantidad del calcio presente en la sangre. El calcio es una parte íntegra de la materia (fosfato de calcio) que hace nuestros huesos. La liberación de demasiado calcio puede llevar a una variedad de síntomas incluyendo problemas en el sistema nervioso y el corazón (12).
Las células tumorosas liberan factores que estimulan otras células en el hueso llamadas osteoclastos para degradar el hueso, liberando calcio dentro de la sangre (13).


Aredia® (Pamidronato Disódico) es usado para tratar la hipercalcemia. Aunque el mecanismo exacto por el cual Aredia® actúa no está claro todavía, se piensa que un par de mecanismos pueden ser responsables por su acción. Aredia® se adhiere a una forma específica del cristal de calcio en el hueso y directamente bloquea su degradación y su descarga al flujo sanguíneo. La unión del fármaco al hueso previene la acción de los osteoclastos (células específicas que degradan los huesos), reduciendo su número y su habilidad de degradar el hueso. Los bifosfonatos se unen a la superficie de los cristales de hidroxiapatita del hueso e inhiben la disolución de dichos cristales (13, 14, 15).


Datos preliminares sugieren que alivian el dolor, reducen la frecuencia de las fracturas patológicas y enlentecen la evolución de la enfermedad ósea. Tienen otros efectos como la reducción de la producción de proteínas y enzimas lisosomales por los osteoclastos y de las unidades de remodelación de hueso neoformado.


Los nuevos bifosfonatos (Alendronato, Pamidronato, Reisendronato y Tiludronato) son poderosos inhibidores de los osteoclastos con mínimos efectos en la mineralización ósea (16). Además reduce la velocidad del recambio óseo y mejora las lesiones radiológicas de la displasia fibrosa. Estos resultados se obtienen también en el Síndrome de McCune-Albright (5, 10, 16, 17).


Aredia® (PD) es administrada como una infusión intravenosa y su administración es acompañada por otros agentes contra el cáncer (12). En los niños con síndrome de McCune-Albright se administra el Pamidronato por vía endovenosa, cada tres meses (17).

Efectos secundarios comunes incluyen:
Retención de líquidos
Dolor general en el cuerpo
Estreñimiento
Náusea y vómito
Es importante que los pacientes tomen exámenes regulares para evaluar los niveles de ciertos factores importantes en la sangre que pueden ser alterados con el tratamiento.
Aredia® (PD) puede afectar los riñones, las pruebas deben ser hechas para monitorear la función renal (13).


Zometa® (ácido zoledrónico) es bien tolerado y altamente eficaz en la normalización del calcio sérico. Diversos estudios han demostrado la superioridad de Zometa® sobre el Pamidronato Disódico. La superior eficacia y comodidad de Zometa®, que puede ser infundida de forma segura durante 15 minutos, son la base científica que defiende la utilización potencial de Zometa® como el nuevo tratamiento estándar para la hipercalcemia inducida por tumor.


Los bifosfonatos son el tratamiento de elección actual de la hipercalcemia inducida por tumores, y 60 a 90 mg de Pamidronato Disódico es el estándar internacional. Sin embargo, según los datos de estudios clínicos, hasta un 40% de los pacientes no responden al tratamiento con Pamidronato Disódico. Por tanto, existe una necesidad de mejorar el tratamiento para poder servir las necesidades de estos pacientes. En dos grandes estudios realizados con pacientes de Norte América, Australia y Europa, 4 mg de Zometa® fueron superiores a 90 mg de Pamidronato Disódico. Zometa® fue bien tolerado y normaliza de forma eficaz los niveles séricos de calcio con dosis extremadamente bajas. El único efecto adverso con repercusión clínica fue una fiebre transitoria de intensidad leve a moderada, que ocurrió en un 30% de los pacientes. La fiebre se asocia frecuentemente con los bifosfonatos y puede asociarse con una reacción en la fase aguda.
Los efectos adversos más frecuentes de Zometa® son: fiebre, anemia, náuseas, estreñimiento y disnea, además hay una mayor incidencia de anormalidades en la función renal, uremia y retención urinaria (12).


Se hace importante aclarar el uso prolongado de estos fármacos puede suprimir la tasa de recambio ósea y, aunque también se inhibe la actividad osteoblástica, la continua mineralización puede dar lugar a la formación de un hueso duro pero frágil con aspecto osteoporótico que podría aumentar el riesgo de fracturas (17).


A nivel oral se pueden encontrar lesiones mucosas como ulceraciones debido al contacto directo del fármaco. Además, en los últimos 4 años se han publicado numerosos casos de osteonecrosis (368 casos hasta el año 2006), principalmente a nivel mandibular, aunque pueden aparecer también en el maxilar. Clínicamente se caracterizan por áreas de hueso expuesto de color blanco-amarillento con bordes lisos o rugosos (17).


La mayoría de las osteonecrosis relacionadas con bisfosfonatos ocurren tras una extracción dental u otro tipo de cirugía dentoalveolar, aunque también existen casos ocurridos de manera espontánea. La principal teoría explica este cuadro debido al cese del remodelado por inhibición de los osteoclastos por lo que el hueso no es capaz de reparar, ni siquiera, las microfracturas fisiológicas que se producen de forma diaria en todo el esqueleto (18).


Dato de interés clínico: En un grupo limitado de pacientes con reabsorciones dentarias, se ha observado que la administración de Pamidronato Disódico oral (PMD) reduce la progresión de la enfermedad y permite conservar la pieza dentaria. El paciente es medicado con PMD en dosis de 250 mg/día, durante 30 días. Este hallazgo permite sugerir que el PMD oral puede atenuar sitios de intensa actividad resortiva en los maxilares.


Es una característica de los bifosfonatos de absorberse a los cristales de hidroxiapatita, no sólo del hueso sino del esmalte, dentina y cemento dentario (19).

¿Cómo se debe manejar a un paciente antes o durante un tratamiento con bifosfonatos para prevenir la osteonecrosis de los maxilares?

Antes de iniciar el tratamiento: el paciente debe ser remitido al odontólogo para realizar un examen bucal completo con el fin de eliminar todos los focos infecciosos y prevenir la necesidad de intervención futura. Se deben realizar en este momento todos los tratamientos dentales y periodontales necesarios además de eliminar los torus grandes como medida preventiva. La colocación de implantes no está aconsejada en este momento ya que se considera un factor de riesgo. Si el paciente no requiere procedimientos invasivos, el tratamiento con bisfosfonatos no debe retrasarse. Sin embargo si se va a realizar cualquier tratamiento invasivo se debe posponer el inicio de la terapia un mes para permitir que el hueso cicatrice correctamente (18). Durante el tratamiento: se deben realizar revisiones periódicas cada 3-4 meses con el fin de descartar la aparición de osteonecrosis. Además se recomiendan medidas profilácticas como fluorizaciones, el uso de colutorios con clorhexidina, limpiezas cuidadosas y una higiene bucal exhausiva por parte del paciente. Se debe realizar precozmente cualquier tratamiento con el fin de evitar infecciones y extracciones, siendo siempre preferible la endodoncia y la amputación coronal a la extracción. Sólo deben extraerse los dientes con movilidad grado 3 o superior o aquellos asociados a abscesos siempre con la cobertura antibiótica adecuada. Debe evitarse cualquier cirugía y, de no ser posible, deben ser de la forma más atraumática posible empleando medidas estrictas de asepsia y consiguiendo una cicatrización por primera intención. En caso de colocación de prótesis es aconsejable realizarlas fijas con una correcta adaptación (18).

Pronóstico

La progresión de la enfermedad es a menudo impredecible.
Las lesiones monostóticas tienen buen pronóstico.
Las lesiones poliostóticas tienden a permanecer más activas o agresivas. Ocasionalmente sufren una transformación maligna a osteosarcoma o fibrosarcoma. (5).

Conclusiones

La Displasia Fibrosa es una patología de poca incidencia. Se presenta en las primeras 3 décadas de la vida. La forma monostótica es más común que la poliostótica y una variedad peculiar de la poliostótica es el Síndrome de McCune-Albright. La Displasia Fibrosa al parecer, es resultado de una anormalidad del mesénquima osteógeno durante el desarrollo. El trastorno no es hereditario. Radiográficamente varía entre radiolúcida y radiopaca de acuerdo al grado de formación de tejidos calcificados. Histológicamente se encuentran trabéculas de formas irregulares como arabesco o letras chinas, con abundantes tejido fibroblástico entre ellas. El Pamidronato Disódico y el Ácido Zoledrónico, ambos de la familia de los bifosfonatos reducen el dolor, la velocidad de recambio óseo en las zonas displásicas, se unen a la superficie de los cristales de hidroxiapatita del hueso e inhiben la disolución de dichos cristales y constituyen una alternativa terapéutica menos traumática que un proceder quirúrgico en los pacientes con Displasia Fibrosa. Antes de iniciar un tratamiento con bifosfonatos el paciente debe ser remitido al odontólogo para realizar un examen bucal completo con el fin de eliminar todos los focos infecciosos y de este modo prevenir la osteonecrosis de los maxilares.

Referencias Bibliográficas

1. Sávio de Souza E, Cristina da Costa M, Bezarra L, Pereira L, Batista de Souza L. Displasia Fibrosa: Relato de Caso Clínico. Revista Brasileña de Patología Oral [en línea]. [Consultado 2006 noviembre 2]; vol 1. URL disponible en: www.patologiaoral.com.br
2. Saueressig F, Gerhardt de Oliveira M. Displasia Fibrosa Poliostótica asociada a Síndrome de McCune –Albright: Relato de caso. Revista Brasileña de Patología Oral [en línea]. 2004; [Consultado 2006 noviembre 2]. URL disponible en: www.patologiaoral.com.br
3. Hernández C, Weismann R, Gerhardt de Oliveira M. Displasia fibrosa monostótica: Relato de un caso clínico. Revista Cubana de Estomatología. [en línea]. [Consultado 2006 noviembre 2]. URL disponible en:
http://http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol39_2_02/Est06202.htm
4. Lesiones fibro-óseas. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 febrero 3]. URl disponible en:
http://www.idap.com.mx/Apuntes/Patologia/Fibroseas(8).doc
5. Displasia fibrosa. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 febrero 3]. URl disponible en:
http://www.arturomahiques.com/displasia_fibrosa.htm
6. Displasia fibrosa. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 febrero 16]. URl disponible en:
http://www.otorrinoweb.com/_izquie/glosario/d/displasia_fibrosa.htm
7. Araneda D, Acuña J. Displasia Fibrosa. [Consultado 28 de noviembre 2007]. URL disponible en:
www.medmayor.cl/odontologia/tercero/patoral/displasiafibrosa.ppt
8. De Conto F, Dias F, Rhoden R. Displasia fibrosa monostótica de los maxilares, revisión de la literatura. Relato de un caso. Revista Brasileña de Patología Oral [en línea]. [Consultado2007 marzo 12]. URL disponible en URl disponible en: www.patologiaoral.com.br
9. Lesiones Seudo-tumorales [Monografía en Internet]. Universidad Mayor-Facultad de Odontología; [Consultado 2007 marzo 12]. URL disponible en:http://patoral.umayor.cl/tumolef/tumolef.html
10. Garza J, Mora A, López MG. Displasia fibrosa tratamiento alternativo con Pamidronato Disódico. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 marzo 12]. URl disponible en: http://www.respyn.uanl.mx/especiales/limss-2003/resumenes/41.htm
11. Bifosfonatos: Pamidronato y Zoledronato. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 marzo 12]. URl disponible en:http://www.550m.com/usuarios/universodontologico/esencias/esenciaspatologia.htm
12. Experiencia clínica en la hipercalcemia inducida por tumor. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 marzo 16]. URl disponible en:http://www.nuevaonco.com/new/Profesionales/VADEMECUM/Experien.aspx
13. Tratamiento para la Hipercalcemia. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 marzo 16]. URl disponible en: http://www.cancerquest.org/index.cfm?lang=spanish&page=1308
14. Marrero LO, Rondón V, Melo M, Chao LA, Roché HE, Roche JL. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 marzo 16]. URl disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol19_2_05/ort11205.pdf#search='Pamidronatodisplasia%20fibrosa'
15. Acción de los Bifosfonatos sobre las reabsorciones dentarias. A propósito de un caso evaluado por SPECT y Peripheric Quantitative Computation Tomography (PQCT). [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 abril 6]. URl disponible en:http://www2.alasbimnjournal.cl/alasbimn/CDA/imprime/0,1208,PRT%253D4734%2526LNID%253D10,00.html
16. Efectos a Largo Plazo de la Administración de Pamidronato Intravenoso en la Displasia Fibrosa del Hueso. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 abril 6]. URl disponible en:
http://www.siicsalud.com/dato/dat006/98202006.htm
17. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006 16; 144: 753-61.
18. Palacios B, Esparza GC, Cerero R, Campo J. Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos: consideraciones para el dentista general. Revista Gaceta Dental. [en línea]. 2007; [Fecha de acceso: 28 de noviembre 2007]; #186. URL disponible en: http://www.gacetadental.com/index2.html
19. Haves JP.Síndrome de McCune-Albright. [Monografía en Internet]. [Consultado 2007 abril 6]. URl disponible en: http://www.galenored.com/trabajos/?id=105