COMO ODONTÓLOGOS ESTAMOS EN LA OBLIGACIÓN DE TRATAR Y PREVENIR LAS DIFERENTES ALTERACIONES EN LAS MUJERES EMBARAZADAS QUE ACUDEN A LOS DIFERENTES SERVICIOS ODONTOLÓGICOS DEL PAÍS; PARA ESTO REQUERIMOS DE UN PROTOCOLO A SEGUIR QUE NOS ASEGURE SEGURIDAD AL REALIZAR CUALQUIER PROCEDIMIENTO DE ODONTOLOGÍA SIN QUE SE VEA AFECTADA LA SALUD DE LA MADRE Y DEL BEBE.

 

Material proporcionado por:

Br. Gabriela Parraga
Estudiante de Pre – grado de Odontología. UCV. 3° Pasantía Hospitalaria HVS – UCV.
Br. Yoraima Pulido
Estudiante de Pre – grado de Odontología. UCV. 3° Pasantía Hospitalaria HVS – UCV.
Dr. Lucio Manuel Sosa Lacruz
Odontólogo I. Hospital Victorino Santaella Ruiz. Coordinador Clínico - Docente Pasantía HVS-UCV.
Los Teques - Estado Miranda.
VENEZUELA
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Moderador de Patología Bucal.
www.odontologia-online.com

Summary

As a dentist, we are in the obligation to treat and to prevent the different alterations in the pregnant women who go to the different odontologycal services; for this we required of a protocol to follow that any Odontologycal treatment, It assures security to us when making without is affected the health of the mother and of it drinks.

The intention of this study was to state that the embarrassed women of High Obstetrical Risk, who went to consultation in the service of odontolgy of the Hospital Victorino Santaella, did not present/display variations in their arterial pressure after applying local anesthesia and making necessary the odontologycal treatment.

Resumen

Como odontólogos estamos en la obligación de tratar y prevenir las diferentes alteraciones en las mujeres embarazadas que acuden a los diferentes servicios odontológicos del país; para esto requerimos de un protocolo a seguir que nos asegure seguridad al realizar cualquier procedimiento de odontología sin que se vea afectada la salud de la madre y del bebe.

El propósito de este estudio fue constatar que las mujeres embarazadas de Alto Riesgo Obstétrico, que acudieron a consulta en el servicio de odontología del Hospital Victorino Santaella, no presentaron variaciones en su presión arterial luego de aplicar anestesia local y realizar el tratamiento odontológico necesario.

Objetivos

General

Determinar si el uso del anestésico empleado en la consulta altera la presión arterial en las pacientes de Alto Riesgo Obstétrico que son referidas al servicio de Odontología del Hospital Victorino Santaella. Venezuela

Específicos
Conocer la población atendida según su edad.Conocer la población atendida según sus semanas de gestación.Identificar la evolución del tratamiento aplicado en el servicio de Odontología del Hospital Victorino Santaella en el año 2002 -2003.Identificar la Presión Arterial Media con el uso de anestésico local para un tratamiento odontológico.

Marco teórico

1.- Alto Riesgo Obstétrico (ARO):

Definición.- Alto Riesgo Obstétrico, es donde se sospeche que pueda presentar una afección que comprometa su salud o la del feto, si no es controlada o supervisada por su médico en el transcurso de embarazo.

Las alteraciones hipertensivas que acompaña el embarazo determinan una complicación obstétrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y prenatal. Además es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control con la búsqueda de medidas preventivas. Sin embargo, un diagnóstico temprano mejora el pronóstico de esta afección particular de las embarazadas.

2.- Condiciones determinantes

- Se define como Alto Riesgo Obstétrico a las mujeres que presenten cualquiera de los siguientes factores de riesgo y condiciones patológicas:

2.1.- Biológicos:
- Primigestante adolescente (<16 años), Primigestante adulta (>35 años), Historia obstétrica adversa, Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa omiomectomía), Edad gestacional no confiable o no confirmada, Ausencia de control prenatal, Edad gestacional prematuro o prolongado, ecografías con hallazgos anormales, Fiebre, Hipertensión arterial, Edema o Anasarca, Disnea, Altura uterina mayor a 35 cm. o menor a 30 cm., Embarazo múltiple, Taquicardia o bradicardia fetal, Distocia de presentación, Prolapso de cordón, Obstrucciones del canal del parto, Enfermedades de transmisión sexual (HIV, sífilis, gonorrea, condiloma (VPH), Sangrado genital, Ruptura de membranas, Líquido amniótico meconiado.

2.2.- Psico-sociales:
Inicio tardío del control prenatal, Falta de apoyo social, familiar o del compañero, Tensión emocional, Alteraciones de la esfera mental, Dificultades para el acceso a los servicios de salud. (1)

3.- Hipertensión arterial:

Definición.- La hipertensión arterial se define como el nivel de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mm/Hg., o como el nivel de presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm/Hg.
En ocasiones se dificulta el diagnóstico, aunque pueden presentarse algunos síntomas que son muy inespecíficos tales como: cefalea, epistaxis, tinnitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga. (3)

4.- Hipertensión inducida por el embarazo:

4.1.- Definición
Se define a la hipertensión del embarazo como el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensionales a valores iguales o mayores de 140/90 mm/Hg acompañada por signos y síntomas.
Es una patología exclusiva del embarazo en los seres humanos que se presenta a partir de la semana 20 de gestación y se acompaña de proteinuria y edema, así como de otros signos y síntomas que permiten subdividirla. (4)

4.2.- Clasificación

Preclampsia: Manifestación o estado de toxemia gravídica que procede a la eclampsia.Preclampsia leve: Se presenta en mujeres embarazadas con 20 semanas de gestación con unas cifras de tensión arterial entre 140/90 mm/Hg y 159/109 mm/Hg.Preclampsia severa: En estos casos la cifra de arterial es igual o mayor de 160/110mm/Hg, tomas obtenidas en dos tomas con intervalos de 6 horas, el edema es grado III localizado en el abdomen, proteinuria de 500 mg o más en orina de 24 horas.Eclampsia: Ocurre cuando la paciente presenta cualquiera de los signos y síntomas descritos anteriormente acompañados de convulsiones y/o coma no atribuibles a otra causa. (4)

5.- Diagnóstico de la hipertensión arterial en una embarazada

Indiferentemente de la etiología y la semana de gestación, sé diagnóstica la hipertensión en una embarazada cuando concurren uno o en varios parámetros:

Presión arterial sistólica (PAS) igual o mayor de 135 mm/Hg.Presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor de 85 mm/Hg.Presión arterial media (PAM) = ?2 x PAD + PAS / 3] igual o superior a 120 mm/Hg.Incremento de 30 mm/Hg PAS en dos visitas diferentes.Incremento de 15 mm/Hg la PAD en dos visitas diferentes. (2)

6.- Presión arterial en mujeres embarazadas:

En Venezuela, los valores presóricos "normales" para las embarazadas, tanto en las primigestas como las multíparas, son significativamente menores que las reportadas en otras latitudes. Según estudios realizados por el Servicio de Medicina Interna de la Maternidad del Hospital Central de Venezuela, el percentil 95 para la presión diastólica resulto ser de 80 mmHg y la presión sistólica 60 mm/Hg, en la mayoría de los casos. (2)

6.1.- Tratamiento
La enfermedad hipertensiva del embarazo es una de las complicaciones mas temidas de la obstetricia porque puede comenzar en una forma brusca, evolucionar rápidamente y producir una alta morbilmortalidad materno-fetal. A pesar de los múltiples estudios realizados, todavía se desconoce la etiopatogenia y, por tanto, no existe un tratamiento efectivo. (5)
El manejo de la paciente varia según la severidad de la enfermedad, edad de la gestación y de la respuesta inicial al tratamiento, una vez que se hace él diagnostico. El mejor tratamiento es la interrupción del embarazo, por eso no hay controversias de que en embarazos a términos se debe interrumpir el embarazo por la vía mas adecuada, la duda viene en las pacientes prematuras, en los que la interrupción depende de la severidad de la enfermedad y su evolución. (5)

6.2 - Prevención:
Suele estar indicado un enfoque conservador para disminuir la Hipertensión. Con frecuencia, lo antihipertensivos no están indicados en el segundo y tercer trimestre, a menos que la presión diastólica sea superior a 95mm/Hg. En general, no se recomienda la restricción intensa de la sal ni los diuréticos, debido al incremento de muertes fetales. Por razones similares, los betabloqueantes deben utilizarse con precaución. Los fármacos más usados son la metildopa y la hidrazalina y en menor medida los antagonistas de calcio ya que no tienen efectos adversos sobre el feto. (4)

Materiales y métodos:

Tipo de estudio:
Esta investigación fue de tipo Transversal, Descriptiva y Epidemiológico.

Población muestra:
Mujeres embarazadas que acudieron referidas por el servicio Alto Riesgo Obstétrico (ARO), al Servicio de Odontología del hospital "Victorino Santaella", consulta vespertina del Dr. Lucio Sosa, en el periodo 2002-2003. La muestra esta conformada por mujeres de alto riesgo obstétrico, entre los 13 y 43 años de edad, en diferentes semanas de gestación.

Técnica de estudio:
La técnica de estudio utilizada fue la Observación Directa.

Recursos:

Humanos: Odontólogo, Asistente Dental, dos (2) pasantes de la Facultad de Odontología.Físicos: consultorio de odontología el cual consta de un escritorio y dos sillas, además de la silla odontológica y el equipo básico.Materiales: Estetoscopio, Tensiómetro, historia clínica de cada paciente.

Procedimientos:

La toma de presión arterial se hizo por medio del Método indirecto o clínico, ya que no pueden utilizarse métodos directos para medir la presión arterial en la práctica clínica diario. Estas medidas pueden ser hechas con suficiente precisión con métodos indirectos. El principio sobre el cual se basan estos métodos fue establecido por Von Basch; es el siguiente "la presión máxima o sistólica es igual a la presión que hay que ejercer desde fuera sobre la arteria para impedir el flujo, y por tanto, la propagación del pulso. Riva – Rocci establece el modelo de tensiómetro que se usa hoy en día. (7)

En este estudio se utilizo el método auscultatorio o de Korotkow este utiliza el tensiómetro más un estetoscopio, se coloca el manguito y se localiza la arteria humeral por palpación. Se insufla hasta 180 – 200 mm/Hg, presión ésta que se supone es mayor que la sistólica y por lo tanto colapsa la arteria. A medida que se va descomprimiendo la arteria comienza a reexpandirse. Cuando la presión es ligeramente mayor en la arteria que en el tejido circundante, que es comprimido por el manguito, la sangre comienza a fluir y se oyen diferentes ruidos, ya que el flujo se ha hecho artificialmente turbulento. El primero de estos ruidos corresponde a la presión sistólica o máxima. Cerca de la presión diastólica, desaparece el flujo turbulento, se hace laminado y los ruidos desaparecen. El último de estos ruidos corresponde a la presión diastólica. (7)

El procedimiento de rutina con las mujeres embarazadas atendidas en el servicio, es el siguiente, ellas deben traer la referencia de su médico tratante, allí se nos informa el estado general de la paciente. En la primera consulta se les realiza la anamnesis y realizamos el odontodiagrama. En la segunda cita se le realiza la toma de presión arterial inicial, es decir antes de anestesiar y realizar algún tipo de tratamiento, lo colocamos en la historia clínica y luego, finalizado el tratamiento tomamos la presión arterial final y lo registramos. Este procedimiento se realiza cada vez que a la paciente acude a consulta, independientemente si es anestesiada o no.

Para realizar él diagnostico de las presiones arteriales en las gestantes, y facilitar la recolección de datos, escogimos la formula para determinar la Presión Arterial Media: PAM = (2x PAD + PAS) / 3. (1)

Análisis de resultados

Tabla 1. Distribución de embarazadas según su edad.

Fuente: Servicio de Odontología. Hospital Victorino Santaella. Los Teques - Estado Miranda. Venezuela.

La tabla 1 presenta la distribución de embarazadas según su edad, que asistieron al servicio de Odontología del HVS en el período de estudio 2002 a 2003. Acá se aprecia que más del 60% de los casos son en mujeres en edad reproductiva (12 a 29 años de edad), observándose un mayor porcentaje (27%) en las edades comprendidas de 19-24 años, seguido por las gestantes de 13-18 años, las cuales conforman un 25% del total. De igual forma, se observa que las mujeres embarazadas cuyas edades están entre los 25 a 30 años representan un 15% del total de casos. Las gestantes cuyas edades están ubicadas en 31 a 47 años representan tan solo un 33,34% de la totalidad de los casos.

Tabla 2. Distribución de embarazadas según las semanas de gestación.

Fuente: Servicio de Odontología. Hospital Victorino Santaella. Los teques - Estado Miranda. Venezuela.

De la totalidad de casos observados, apreciamos que más del 90% de estos, están ubicados en gestantes del 2° y 3° trimestre. Las mujeres embarazadas ubicadas en el 1° trimestre de gestación esta representado en un 8,33% del total. Es importante recalcar que la preeclampsia y la eclampsia es un fenómeno que se presenta en la semana 20 de gestación en pacientes no controladas o catalogadas ARO. En nuestra población atendida casi un 50% de estas se ubican en las semanas 22 y 33, debiendo sobre resguardar la seguridad en estas pacientes con respecto a su presión arterial.

Tabla 3. Evolución de tratamiento en pacientes gestantes.

Fuente: Servicio de Odontología. Hospital Victorino Santaella. Los teques - Estado Miranda. Venezuela.

De la totalidad de casos atendidos en el servicio de Odontología del Hospital Victorino Santaella, podemos apreciar que 16.66% de las mujeres que fueron referidas por el Servicio de ARO, no acudieron a tratamiento bucal, tan solo realizándose la historia clínica y evaluación Estomatológica. Un 47,22% no concluyeron su tratamiento. Solo el 36,12% de las gestantes dieron continuidad a la planificación en salud bucal pautada por este servicio, las cuales incluyeron: Casos de emergencia, la prescripción de fármacos (Antibióticos, analgésicos), Biopsias incisionales como excisionales, Toma de cultivos, Tartrectomias simples como complejas, tratamientos restauradores en dientes anteriores y posteriores con materiales adecuados a cada caso, pulpotomias formocresoladas en dientes permanentes que están indicados a futuro realizarse endodoncia tradicional, así en aquellos casos de dientes no recuperables, los cuales fueron extraídos de manera compleja como sencilla.

Tabla 4. Comparación presión arterial media de embarazadas pre y post operatorio.

Fuente: Servicio de Odontología. Hospital Victorino Santaella. Los Teques - Estado Miranda. Venezuela.

En la Tabla 4 se observa que un 37% de las mujeres en estudio señaladas en la Tabla 1, presentaron un ligero aumento en la presión arterial luego de aplicada la anestesia y realizado el tratamiento odontológico respectivo, sin embargo, ninguno de los casos presentó valores suficientemente altos como para sospechar de hipertensión arterial del embarazo o hipertensión basada en el uso del anestésico local. De la totalidad de casos, el 28% no presentó variación alguna, mientras que el 35% restante tendió a presentar disminución de su presión arterial final comparada con la presión arterial inicial.
Finalmente, los resultados señalados anteriormente permiten realizar un promedio total de la presión arterial inicial (previo al tratamiento) y final (post-tratamiento). Los resultados demostraron que la presión arterial media inicial para la muestra en estudio fue de 75 y la presión arterial media final fue de 68. Por otro lado, la presión arterial inicial y final con mayor frecuencia en este estudio fue de 73 para ambos casos y la mediana reportó el mismo valor, esto indica que en la mayoría de los casos estudiados presentan una presión arterial de 100/60 mm/Hg, la cual representa un valor normal para mujeres gestantes, por lo tanto, no se observa un aumento significativo en la presión arterial de las pacientes luego de aplicarles la anestesia.Discusión y conclusiones:

Esta investigación ha trabajado con indicadores creados para evaluar la variación de presiones arteriales pre-operatorias y post-operatoria en mujeres embarazadas que recibieron tratamiento odontológico con aplicación de anestesia infiltrativa y/o troncular.

Los resultados manifiestan que de las gestantes atendidas en el servicio predominaron mujeres en edades de 13 a 24 años edad. La mayoría de ellas presentaban un periodo de gestación por encima del primer trimestre, es decir, se encontraban en el periodo del embarazo de riesgo (la semana 20), a sufrir de preclampsia. Sin embargo, no se presento ningún caso de hipertensión, en el transcurso de la consulta y tratamiento odontológico realizado en el servicio.

En cuanto al tratamiento realizado observamos que en general, es mayor él numero de embarazadas que no finalizan el tratamiento, que las que si acuden a consulta hasta ser dadas de alta. Se puede observar que una gran parte del grupo estudiado solo acudió a la primera cita.

Al observar los valores obtenidos en la toma de presión inicial y toma presión final, es decir, antes y después de la colocación de anestesia local y el tratamiento, notamos que no hay una diferencia considerable en cuanto a variaciones en las presiones de cada una de las mujeres atendidas. Notamos una mayor tendencia de presiones finales iguales o ligeramente disminuidas en comparación con la PAI. Y en los casos donde hubo aumento las cifras se consideran normales, ya que no llegan a ser valores considerados como alarmantes.
Los valores encontrados nos señalan que las pacientes embarazadas de Alto Riesgo Obstétrico (ARO), atendidas en el servicio de Odontología del Hospital, bajo un protocolo de atención y tomando en cuenta las precauciones mencionadas, no presentaron alteraciones significativas en los valores obtenidos de presión arterial inicial y la presión arterial post-tratamiento.

Se ha demostrado que las mujeres embarazadas pueden recibir tratamiento odontológico y colocación de anestesia local sin temor a que se afecte la salud de la embarazada o del feto. Sin embargo, ameritan un trato especial por parte del Odontólogo tratante y estar en control con el médico Obstetra.

Igualmente se ha comprobado que la anestesia local aplicada por el odontólogo, no compromete la salud de la paciente ni es causante de la hipertensión arterial del embarazo. Siempre y cuando se aplique en pequeñas cantidades y solo en los casos necesarios.

Recomendaciones

- Consideramos necesario que se continué con el protocolo utilizado por el servicio para con las pacientes embarazadas que acuden a consulta, por ser ellas pacientes de ARO (alto riesgo obstétrico) deben recibir una atención especial, deben ser pasadas a la consulta primero que el resto de los pacientes, para evitar que permanezcan mucho tiempo en la sala de espera.
- Colocar la silla odontológica lo mas sentada posible, en un ángulo de 45º con respecto al piso que sea cómodo para la paciente como para el operador.
- No pasar por alto la toma de presión arterial inicial y final en las embarazadas, por más simple que sea el tratamiento odontológico a realizar.
- Se recomienda no colocar más de un cárpule (una dosis) de anestesia por cita, por lo que debe planificarse el tratamiento con antelación.
- Al transmitir seguridad y explicar que el tratamiento odontológico no afectara el crecimiento y salud del feto, se reduce la ansiedad y el efecto de la anestesia será mayor sin necesidad de colocar más de una dosis.

Referencias Bibliográfícas

1.- Guía de Atención de las Complicaciones Hipertensivas Asociadas al Embarazo. Disponible: http://www.saludcolombia.com (en línea) 2003.

2.- Sukerman Efraín. Hipertensión Arterial y Embarazo. "Nuevas Fronteras en Hipertensión Arterial", Editor: Raul Cordova. Ediciones Galenitas. Caracas 1989.

3.- Harrison. Medicina Interna. Tomo II

4.- Bertram Katzung. Villapando, Hernández Jorge. Farmacología Básica y clínica manual moderno. México. Octava edición.

5.- Aller Juan, Páges Gustavo. "Obstetricia Moderna", Tercera Edición, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Venezuela. Capitulo 27, pp 342.

6.- De Charney, Allan, "Diagnostico y Tratamiento Ginecobstétrico" 7ma edición.

7.- Guías de Estudio elaboradas por Cátedra de Medicina Interna de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.