LOS PRIMEROS CASOS DE NIÑOS CON SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA FUERON REPORTADOS UN POCO DESPUÉS DE LOS DE LOS ADULTOS EN 1981. HASTA EL MOMENTO CONSTITUYEN 2% DEL TOTAL DE LOS CASOS REPORTADOS. YA PARA FINALES DEL AÑO 1997, LA ONUSIDA ESTIMABA UN MILLÓN DE NIÑOS CON EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (+) QUE EN CONSECUENCIA SUFRIRÍAN EL IMPACTO FÍSICO Y PSICOLÓGICO DE ESTA INFECCIÓN

 

Material proporcionado por:

Dra. Vilma Tovar de Araujo (1,2)
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Dra. María E. Guerra G.
Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontología. Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas 'Dra. Elsa La Corte'

Resumen

Los primeros casos de niños con síndrome de inmunodeficiencia adquirida fueron reportados un poco después de los de los adultos en 1981. Hasta el momento constituyen 2% del total de los casos reportados. Ya para finales del año 1997, la ONUSIDA estimaba un millón de niños con el virus de inmunodeficiencia humana (+) que en consecuencia sufrirían el impacto físico y psicológico de esta infección (1).
En los niños el curso de la enfermedad es similar al de los adultos, después de la infección suele haber un período de varios años sin síntomas, durante el cual los niños infectados serán portadores o virus de inmunodeficiencia humana (+). Poco a poco el sistema inmunológico se va deteriorando y aparecen signos y síntomas más graves que conducen al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (2).
Una primera experiencia en niños con el virus de inmunodeficiencia humana (+) se presentó en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela en 1998. En ese momento el tratamiento se realizó bajo anestesia general en el quirófano de esta Facultad (3).
En la actualidad el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas 'Dra. Elsa La Corte' ha atendido a veintitrés (23) pacientes pediátricos y brinda atención con los estudiantes del Posgrado de Odontología Infantil a todos aquellos niños virus inmunodeficiencia humana (+) que la soliciten.
El objetivo de este trabajo es presentar un resumen de las diferentes patologías bucales observadas en estos niños.

Palabras clave: Virus de inmunodeficiencia humana. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Patologías bucales. Atención odontológica.

Introducción

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), exhibe una amplia secuencia de eventos, que comienza con anormalidad asintomática del sistema inmunológico. Los signos y síntomas iniciales, no necesariarnente dramáticos ni distintos a los presentes en los niños inmunocompetentes, pueden continuar durante meses y hasta años antes de que se haga evidente esta enfermedad tan compleja. Entre estos eventos son muy comunes las lesiones bucales, de allí la importancia de la evaluación odontológica de estos niños (4).
En 1996 se estimó que cada 24 horas nacían 1.400 niños infectados por el VIH; para el año 2000 se calculó que habrían cuatro millones de niños en el mundo que padecen la enfermedad (5).
Para el año 1996, la Organización Mundial de la Salud había registrado en el mundo: 1,5 millones de casos de síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA). Se estimó que el número real de casos era de 8,4 millones. Se calculaba que más de 22,6 millones de personas eran seropositivas. Cada día aparecían 8.500 nuevas infecciones, de las cuales 1.000 eran en niños. Casi 42% de los casos de infectados eran niños.
Para diciembre de 1998, calculaban 1.400.000 casos para América Latina y 330.000 para el Caribe, donde la infección se sigue diseminando rápidamente entre la población heterosexual. Había un total de huérfanos menores de 15 años de 8,2 millones (5).
En Venezuela, debido a la desnutrición, los altos índices de pobreza y la insuficiente cobertura asistencial, el panorama que se perfila es sombrío. Por otro lado hay que destacar que uno de los aspectos más relevantes y de gran trascendencia de esta infección, es el número de niños afectados por la epidemia, se calculaba para diciembre del año 2000 un total de 1.4 millones de niños afectados, de los cuales 30.000 casos para toda América Latina (6). La prevalencia de casos de niños infectados en el Hospital 'J. M. de Los Ríos' en Caracas, ha venido ascendiendo desde 1986 a 1996; siendo evaluados hasta junio de 1999 un total de 200 casos, de los cuales sólo ochenta niños contaban con tratamiento (7,8).
A pesar de que la información sobre esta enfermedad es en la actualidad bastante completa y clara, todavía existen muchos prejuicios en el manejo odontológico de estos pacientes. Una primera experiencia con un paciente VIH (+) se presentó en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela (UCV) en 1998. Después de haberlo recibido en el triaje del Posgrado de Odontología Infantil, fue ubicado como paciente que requirió tratamiento bajo anestesia general (3).
En 1998 la Facultad de Odontología, consciente de la problemática nacional de los pacientes VIH (+), abrió un Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas que ofrece atención especializada no sólo a los niños VIH (+) sino también a los adultos que la soliciten y que padezcan ésta o cualquier otra enfermedad infectocontagiosa.
Desde ese momento hasta el presente, el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas 'Dra. Elsa La Corte' ubicado en el piso siete de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, ha atendido un número creciente de pacientes VIH (+), de los cuales hasta el mes de abril 2001, se habían tratado 23 pacientes pediátricos, entre dos y nueve años. En este trabajo se presenta una relación de las manifestaciones bucales observadas en estos niños.

Total de niños con SIDA, de acuerdo al sexo, entre cero y doce años en Venezuela durante los años 1987 a 1997:

Fuente: Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. (Citados por Suárez J. A. y Naranjo L. 1997).

Población y Método

En el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas ' Dra. Elsa La Corte', de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela (SAPEI/UCV), se realizó un estudio transversal, preliminar y exploratorio de los casos pediátricos que acudieron al Servicio desde 1998 hasta abril 2001.
El grupo de estudio fue de 23 niños entre 2 y 9 años de edad.
A cada paciente se le realizó la historia clínica de la Cátedra de Odontología Pediátrica que incluía: una entrevista con el representante, antecedentes personales y familiares, medio de transmisión del VIH, categoría clínica e inmunológica, un examen buco-dental y una autorización para fotos y exámenes complementarios.
Se analizaron las variables, sexo, medio de transmisión, patologías bucales en tejidos blandos y presencia de caries dental.
El objetivo fue determinar las patologías bucales más frecuentes en los niños VIH (+) que acuden a SAPEI/UCV.

Resultados

· Sexo

De los 23 niños VIH (+) 15 pertenecen al sexo femenino y 8 al sexo masculino, a diferencia de los casos reportados en los adultos, en los cuales se han reportado más en el sexo masculino que en el femenino, atribuibles a contactos homosexuales o bisexuales (9).

Figura 1. Distribución de niños de acuerdo al sexo. Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

· Tipo de transmisión

En relación al tipo de transmisión en estos pacientes observamos que 13 de los niños reportan la vertical, 9 por transfusiones sanguíneas y uno no sabe. Estos datos son similares a los reportados por Suárez y Naranjo en el Hospital de Niños 'J. M. de Los Ríos' (8).

Figura 2. Distribución de niños de acuerdo al tipo de transmisión. Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, 1998-2001. Fuente: SAPEl/UCV, abril 2001.

· Patologías bucales

La cavidad bucal es susceptible a infecciones por la gran cantidad de microorganismos que la habitan normalmente, esto incluye una amenaza para aquellos pacientes que están inmunosuprimidos, por esto podemos esperar una amplia gama de manifestaciones bucales bacterianas, micóticas, virales y neoplásicas (9).
Las lesiones bucales pueden estar dentro de los primeros síntomas de la infección por VIH y pudieran utilizarse para el diagnóstico precoz de esta infección, también por medio de ellas podemos predecir el estado inmunológico y el progreso de la enfermedad (10).
La inmunopatogénesis específica de las lesiones bucales permite establecer una correlación con el avance de la enfermedad. La disfunción de las células T se relaciona con la presencia de infecciones oportunistas como la candidiasis bucofaríngea, los niños con defectos en las células tienden a sufrir más infecciones como candidiasis bucal, herpes simple y úlceras recurrentes, mientras que los que presentan trastornos fagocitarios sufren más enfermedades periodontales y parotiditis (11).

Infecciones micóticas

La candidiasis producida por la candida albicans es la infección micótica bucal más común en pacientes seropositivos. Se han reportado otras como la histoplasmosis y la producida por el Criptococus neoformans; pero desde que se notificaron los primeros casos de SIDA, en 1981 se ha establecido por medio de reportes que, la candidiasis bucal podría ser uno de los primeros signos de la inmunosupresión por VIH. Hasta ahora se ha notificado una prevalencia de candidiasis bucal de 30% a 90% en los pacientes VIH (+) (10-14).
En un estudio realizado en Grecia en 1999, sobre las manifestaciones bucales del VIH, en quince niños infectados por trasmisión vertical, se encontró que la candidiasis era la patología más frecuente (15).
En un estudio realizado en Brasil con un grupo de 41 niños VIH (+) se encontró que el 40% presentó candidiasis bucal (16).
La queilitis angular es una manifestación de la candidiasis y se presenta como fisuras o ulceración de las comisuras labiales, puede presentarse durante los períodos iniciales y en el VIH progresivo algunas veces se presenta en conjunto con xerostomía y pudiera dejar huellas (9).

Figura 3. Huellas dejadas por candidiasis en niña de 3 años. SAPEl 2001.

Infecciones bacterianas

Varios tipos de bacterias se han asociado a infecciones bucales con el VIH/SIDA, las más comunes son las periodontales, parecidas a la gingivitis ulceronecrotizante aguda y otra entidad menos agresiva es la gingivitis lineal o eritema gingival lineal; éste se presenta como una banda eritematosa en todo el trayecto de la encía marginal, de 2 a 4 mm de ancho, o como una inflamación de la papila interdental, siempre acompañada con sangrado espontáneo y que cede con los tratamientos convencionales de control de la placa dental (17).

Figura 4. Candidiasis en niño de 4 años. SAPEI 2001.

Es interesante destacar que cuatro de los quince casos reportados por Nicolatou y col. presentaron una combinación de gingivitis lineal asociado con queilitis angular (15).
Los tejidos duros también se ven afectados por este tipo de infección como la caries dental, que en estos niños se agrava no sólo por su condición, sino también por la xerostomía presente debido al mal funcionamiento de las glándulas salivales, los medicamentos antirretrovirales, una alta ingestión de azúcar y la poca higiene bucal.

Figura 5. Gingivitis lineal en niño de 3 años. SAPEI 2001.

Figura 6. Caries dental avanzada en niño de 3 años

Infecciones virales

En los pacientes seropositivos se han observado infecciones por virus de herpes simple, herpes zoster, citomegalovirus, papiloma humano y Epstein Barr (10,12,17).
El virus de herpes simple es una infección bastante común en niños VIH (+), sus características son similares a la de los niños sanos, puede ser primario o secundario, observándose en encía, labios, paladar e incluso en la zona peribucal. La diferencia fundamental está en que en los niños VIH (+) las lesiones son más duraderas, más frecuentes y más severas (10,17).

Figura 7. Gingivitis herpética en niño de 8 años. SAPEI 2001.

Figura 8. Herpes simple en niña de 9 años. SAPEI 2001.

Otras lesiones

Aftas recurrentes de gran tamaño, dolorosas y de larga duración. Al principio en pacientes inmunocompetentes se presentan como pequeñas pápulas que se ulceran sin agrandarse, en niños VIH (+) pueden alcanzar tamaños hasta de 1 cm. Por to general cicatrizan entre una a dos semanas pero en estos pacientes pueden ser más duraderas. Su etiología aún es desconocida (18).

Figura 9. Afta en niña de 9 años. SAPEI 2001.

Figura 10. Gingivitis y afta en niño de 8 años. SAPEI 2001.

Agrandamiento parotideo. Los agrandamientos de las glándulas salivares principalmente la parótida son una manifestación común en niños seropositivos (8-10,14). Puede ser unilateral o bilateral, indolora, persistente o transitoria, usualmente recurrente, no necesariamente hay xerostomía. Su etiología es desconocida pero se ha asociado a infección por citomegalovirus (17).

Xerostomía. La boca seca es una molestia común en los niños seropositivos, ésto produce no sólo un aumento en la presencia de la caries dental sino también un aumento de la enfermedad periodontal (18). Esta manifestación puede deberse a la enfermedad, a los medicamentos empleados, o a ambas.

Figura 11. Xerostomía. Niño de 7 años. SAPEI - UCV 2001.

Figura 12. Agrandamiento parotideo en niña de 3 años. SAPEI 2001.

Petequias en la mucosa bucal. En el Servicio se han presentado varios casos, pensamos que los medicamentos, los trastornos inmunológicos y la misma infección por VIH podrían ser la causa de la disminución plaquetaria que se describe en este tipo de manifestación bucal.

Figura 13. Petequias en mucosa labial en niña de 7 años. SAPEI 2001.

Figura 14. Patologías bucales en niños VIH (+). Universidad Central de Venezuela, Facultad de Odontología, Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas 'Dra. Elsa La Corte' 1998-2001. Fuente: SAPEI/UCV 2001.

Discusión

Glick y col. han estimado que más del 90 % de los pacientes VIH (+) presentarán al menos una manifestación bucal durante el transcurso de la infección (19). Al igual que lo observado en los niños que acudieron al SAPEI/UCV, todos presentaron por lo menos una manifestación bucal.
AI igual que Nicolatou y col. en Grecia (15), y Luciane y col. en Brasil (16), la candidiasis fue la patología bucal más frecuente observada en los niños VIH que acudieron al SAPEI/UCV.
Según Winkler y col. la gingivitis puede presentarse en cualquier paciente sin importar su estado inmunológico, sin embargo existen problemas periodontales que son propios de la infección por VIH/SIDA, tal es el caso del eritema gingival linear o gingivitis de banda roja, reportado en pacientes bisexuales y homosexuales (20). Laskaris también la reporta como propia de los pacientes pediátricos (17). En el Servicio observamos esta patología en 6 de los niños y consideramos al igual que estos autores que es una patología bucal representativa del VIH.
El Sarcoma de Kaposi es el tumor más común asociado al VIH/SIDA, inclusive está descrito que en cavidad bucal puede ser una manifestación inicial en el 60% de los casos reportados (21). En SAPEI/UCV no se observó ningún caso en los niños estudiados.
Las úlceras bucales pueden ocurrir en mitad de la población infectada por VIH (17), en este estudio se reportó menos de la mitad, en sólo 6 pacientes de los 23 de nuestro estudio se observaron úlceras bucales.
En los pacientes VIH (+) se han reportado infecciones por virus del herpes simple, herpes Zoster, Epstein Barr, citomegalovirus y virus de papiloma humano (17). A los pacientes que integraron este estudio que acudieron al SAPEI/UCV no se Ies realizaron pruebas de determinación serológica de los diferentes tipos de virus sólo se realizó un diagnóstico clínico de infección por virus del herpes simple a 6 de los 23 pacientes.

Conclusiones y recomendaciones

1. Es necesario poner más atención al SIDA pediátrico, con el fin de Ilevar un registro más detallado de todas las Iesiones bucales, ya que esto puede tener un significado relevante, tanto para el diagnóstico como para el pronóstico de la enfermedad.
2. El manejo odontológico del niño VIH/SIDA debe realizarse bajo el esquema de atención interdisciplinario, por la complejidad y el alto riesgo de infecciones oportunistas que se ha observado.
3. Las lesiones en la cavidad bucal de los niños VIH (+) difieren un poco de la de los adultos, en ellos no hemos observamos Sarcoma de Kaposi.
4. Se considera como elemento clave del tratamiento, destacar la importancia a los representantes de los niños VIH/SIDA, de la salud bucal, con el fin de dar toda la información necesaria sobre las infecciones oportunistas que pudieran presentarse en la cavidad bucal, cómo prevenirlas y tratarlas.
5. La manifestación bucal más reportada en los niños que acuden al Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas 'Dra. Elsa La Corte' fue la candidiasis con un 56% del total de todos los niños VIH (+), al igual que lo reportado en otros estudios (15,16,18).
6. Estudios sobre la caries dental en los niños VIH (+) deben realizarse con el fin de establecer un protocolo de prevención adaptado a las características propias de estos pacientes.

Summary

The first cases of AIDS infected children were reported sometime after they were notified in adults in 1981. Up to this point they represent 25% of all the cases reported. In the end of 1997, the ONUSIDA estimated one million infected children that will sufer the physical and psicological damage caused by this virus.
Children develop the disease similarly to adults, there is a period of several years, just after the infection, in which the patients don't show any symptoms. During this period, it is consider that these children become hosts or HIV (+). Slowly the immune system wears out, and signs and symptoms are developed, turning patients to AIDS stadium.
Our first experience in the Dentistry School of the U.C.V. was in the year 1998. Then the treatment was done under general anesthesic at the operating room of our faculty.
Today, the Infectious disease of patients Atention Service 'Dra. Elsa La Corte' has taken care of twenty three (23) pediatric patients and offers atention along with graduate school students (Pediatric dentistry) to all HIV contaminated children.
The objective of this paper is to present a summary of all the oral pathologies seen in these children.

Referencias

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2. Asherrs D, Macdowell J, Acs G, Belanger G. Pediatric infection with the human inmunodeficiency virus. J. Colo. Dent. Association 1993; 72 (1); 25-28.
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