EN ESTE ARTÍCULO SE REALIZA UN BREVE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS SUBCUTÁNEAS, ASÍ COMO UN REPASO A LA EXPLORACIÓN DEL SISTEMA LINFÁTICO Y A LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE NOS ORIENTEN EN LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA.

 

Material proporcionado por:

Dr. Ernesto Carmona Fernández
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Pediátrico "Pepe Portilla". Pinar del Río.

Dra. Maria Teresa Corvo Rodríguez
Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dr. Hermes Somonte Dávila
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dra. Maria del Carmen Ginebra Rodríguez
Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dr. Juan Carlos Martínez Piloto
Residente de Tercer Año en Cirugía Maxilofacial. Hospital Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría". Pinar del Río.

ResumenEl aumento del tamaño de un ganglio linfático o la variación en su consistencia son motivos de consulta frecuente en la práctica clínica de Atención Primaria. Su valoración debe ser cuidadosa, dado que, si bien la mayor parte de las veces se debe a un proceso benigno, en algunas ocasiones son la expresión de una enfermedad grave. En este artículo se realiza un breve diagnóstico diferencial de las masas subcutáneas, así como un repaso a la exploración del sistema linfático y a las pruebas complementarias que nos orienten en la evaluación diagnóstica. También se enumerarán las enfermedades asociadas con linfadenopatía y las características de las potencialmente malignas. Por último, se expone un posible algoritmo para el manejo de las adenomegalias cervicales. El objetivo que perseguimos con esta revisión es aumentar el nivel de conocimiento acerca del tema para de esta forma evitar detectar en tiempo todas aquellas causas de adenomegalia que constituyen casos de riesgo para la vida y poderlas tratar de forma efectiva.

Palabras claves: Adenopatía, biopsia de adenopatías, PAAF de adenopatías, linfoma, adenomegalias.

Introducción

El aumento del tamaño de un ganglio linfático o la variación en su consistencia son motivos de consulta frecuente en la práctica clínica de Atención Primaria. Su valoración debe ser cuidadosa, dado que, si bien la mayor parte de las veces se debe a un proceso benigno, en algunas ocasiones son la expresión de una enfermedad grave.
En este trabajo se realiza un breve diagnóstico diferencial de las masas subcutáneas, así como un repaso a la exploración del sistema linfático y a las pruebas complementarias que nos orienten en la evaluación diagnóstica.
También ofrecemos un algoritmo lo más sencillo posible para poder conocer que conducta tomar ante la presencia de una adenomegalia cervical, con el objetivo de enriquecer el conocimiento acerca este tema.
Definición: Adenomegalia es el reconocimiento por palpación de todo aumento del tamaño ganglionar mayor a 2 cm. o a la presencia de ganglios en zonas donde habitualmente no se evidencian semiológicamente. Se incluyen bajo éste nombre las cervicales, submaxilares, parotídeos, retroauriculares, preauriculares, occipitales, supraclaviculares.

Adenomegalia aguda, es aquella que presenta menos de 10 días de evolución; subaguda entre 10 y 30 días; y por crónica mayor de 30 días de evolución (1).

Criterios de internación: Éste tipo de pacientes es de manejo ambulatorio fundamentalmente. Se deben internar aquellos pacientes que por motivo social se dificulte su estudio y los pacientes que por su presunción diagnóstica presenten criterios de internación (Ej.: TBC)

Características clínicas: En primer lugar se deben identificar aquellas causas que simulan adenomegalias y no lo son (pseudoadenomegalias). Según Donato H y col de las adenomegalias localizadas el 64,3% es de presentación submaxilar; 9,5% supraclaviculares; 7,1% cervicales; 4,8% retroauriculares; y 2,4% parotídeos. Los porcentajes cambian cuando se incluyen las adenomegalias generalizadas donde los datos revelan: cervicales 75,4%; 68,8% submaxilares; retroauriculares occipitales y supraclaviculares un 4,9% respectivamente para cada uno.
En el caso de las adenomegalias generalizadas el 75,4% se correlacionan con causa viral inespecífica, 14,8% mononucleosis, 6,5% toxoplasmosis, y 1,6% presuntamente bacteriana.

En las localizada (no se refieren exclusivamente a cervicales) el 85,8% presuntamente bacterianas, el 4,7% de origen viral inespecífica valor que se repite para mononucleosis, por lo cual éstos datos avalan el tratamiento antibiótico empírico en los pacientes de bajo riesgo sin foco evidente (2, 3).

Diagnósticos diferenciales:
En primer lugar se debe diferenciar si es o no una adenomegalia.
Las tumoraciones cervicales que no son producidas por adenomegalias (pseudoadenomegalias) son:

1. Tiroides: Su agrandamiento total o parcial se manifiesta como un tumor infrahioideo que se moviliza con la deglución. La función tiroidea puede ser normal; aumentada o disminuida dependiendo de la patología de base.

2. Quiste tirogloso: Es la lesión congénita más frecuente del cuello. Se manifiesta como una tumoración mediana suprahioidea, por lo general, en la línea media del cuello o cerca de ella. El signo clínico patognomónico es el movimiento vertical de la masa durante la deglución y la prominencia de la lengua (cuando la ubicación es sublingual). Comúnmente aparece después de una infección de vías aéreas superiores (4).

3. Quistes branquiales: Son las lesiones congénitas que siguen en frecuencia al quiste tirogloso. Se localizan generalmente por delante del músculo esternocleidomastoideo, desde la mastoides hasta la orquilla esternal. Son tumoraciones profundas, bien delimitadas, de consistencia blanda o renitente, en dependencia de si han sufrido procesos de inflamación aguda o no, frecuentes en niños y adultos jóvenes (5).

4. Quiste Dermoideo: Es un quiste cuya pared es análoga en estructura a la piel, y contiene materias organizadas, grasa, piel, glándulas, y a veces restos teratoides. Es un tumor frío, de consistencia blanda, bien localizado, crecimiento lento, que puede abscedarse con frecuencia y se desplaza a la palpación. Puede aparecer por encima o por debajo del músculo milohioideo y en dependencia de esto hace proyección en región submentoniana o en el suelo de la boca (6, 7).

5. Lipomas: Raro en niños, es un tumor de limites imprecisos, lobulado, color amarillo, consistencia blanda o esponjosa. Puede alcanzar gran tamaño, rara vez se infecta y es de ubicación subcutánea. La transiluminación es negativa (8, 9).

6. Aneurisma vascular: Localizado en zona carotídea pulsátil (10,11).

7. Tumores de Parótida: cuando afectan la extremidad inferior de la glándula parótida pueden confundirse on una adenitis de la cadena yugular interna tercio superior (12).

8. Enfisema cutáneo: Se descubre por la crepitación característica provocada por la palpación digital.(13, 14)

9. Tumores neurogénicos del espacio parafaringeo:

• Neurofibroma (15)
• Ganglioneuroma (16)
• Simpaticoblastoma o Neuroblastoma maligno (17).
• Tumor del corpúsculo carotídeo y del glomus intravagal (15,16).

10. Quistes o Tumores Tímicos: Son entidades muy poco frecuentes, localizadas por lo general en región lateral del cuello, derivadas del timo, sólidas o quisticas, que pueden abscedarse y aparecen en niños o adolescentes (18).

11. Teratomas Cervicales: Son grandes tumores habitualmente presentes en el período neonatal. Se ubican preferentemente en la línea media de la región submentoniana. En el estudio por ultrasonido se observan componentes sólidos con áreas de calcificaciones.
Histológicamente corresponden a tumores de células germinales y la mayoría de las veces son benignos, aunque la resección quirúrgica suele ser compleja por el compromiso de estructuras vitales (19).

12. Tortícolis Congénita: Aparece como una tumefacción en el músculo esternocleidomastoideo, dura, de limites imprecisos, algo dolorosa, que produce limitación en el movimiento del cuello (9).

13. Linfangiomas: Son tumoraciones frecuentes en niños, de consistencia renitente, color blanco o amarillo, limites imprecisos y muy recidivantes (16)

14. Higroma Quístico: Es un tumor de crecimiento rápido, que alcanza gran tamaño, blando o renitente, adherido a planos profundos, lobulado, limites imprecisos, que puede llegar a infectarse y provocar compromiso de las vías aéreas superiores y se presenta mas frecuente en niños por debajo de los 5 años (14).

15. Hemangioma Cavernoso: Es un tumor blando, rojo o marrón, que palidece a la presión, subcutáneo, frecuente en los primeros años de vida (15).

16. Quistes Broncogénicos Cutáneos: Son quistes originados a partir de células respiratorias ectopicas en la región cervical, lo cual es muy raro en el cuello (11,12).

17. Rabdomiosarcoma Juvenil: Es uno de los tumores malignos más frecuentes en niños, dependiente del músculo esquelético, crecimiento rápido, consistencia dura, exofitico, límites imprecisos y en ocasiones doloroso. Sus manifestaciones dependen de la localización del tumor y el grado de Infiltración (10, 11).

Luego de determinar si se trata o no de una adenomegalia, la segunda diferenciación que se debe realizar es determinar si la adenomegalia es localizada o generalizada.
Se considera adenomegalia generalizada cuando la misma afecta a 2 o más zonas o regiones. (Ej. cuello y axila o región inguinal).

Tabla 1. Enfermedades asociadas con linfadenopatía

Tabla 2. Causas más probables de linfadenopatía según localización

Tabla 3: POSIBLES ETIOLOGIAS DE LA ADENITIS CERVICAL LOCALIZADA

Aguda

Subaguda o crónica

Fuente: Chesney Joan. Adenopatía cervical. Pediatrics in review 1994; 15 (7)

INTERROGATORIO

Los antecedentes que se deben tener en cuenta ante el diagnóstico inicial de adenopatía cervical son: edad, fecha y forma de comienzo, viajes y /o lugar de procedencia (chagas, TBC), medicación (fenitoína, hidantoinatos), manifestaciones sistémicas (fiebre, alteración del estado general y nutritivo), inmunizaciones inmediatas (Ej.: BCG), contacto con animales (gatos, roedores, animales salvajes, perros) por la relación con enfermedades como Chagas, toxoplasmosis, enf por arañazo de gato, evaluación del medio familiar o escolar (causas bacterianas o virales, TBC), antecedentes de infecciones recurrentes (enfermedad granulomatosa crónica), traumatismos y lesiones locales asociadas (como caries dentales, abscesos, enfermedad de las encías, seborrea, piojos, tiña, impétigo, vesículas, faringitis, enfermedades de la conjuntiva, etc). La vida sexual en los pacientes adolescentes, es un punto a tener en cuenta, ya que tanto la sífilis como el HIV pueden ser causa de adenomegalias generalizadas.
El antecedente de manifestaciones cutáneas asociadas como piel de naranja o adherencia de la tumefacción a planos anatómicos profundos, así como la ausencia de dolor o la localización en el triángulo posterior del cuello, son altamente sugestivos de etiología maligna. La presencia de dolor, con movilidad de la masa tumoral en general se asocia con buen pronóstico. (2,3,7).

EXAMEN FISICO

Para el estudio de éste paciente se debió tener en cuenta:

1. Número y ubicación de los ganglios comprometidos.
2. Presencia de eritema, calor, dolor, linfangitis.
3. Presencia de manifestaciones sistémicas: fiebre, erupción, adenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, semiología pulmonar (TBC)
4. Presencia de ulceración asociada, pápulas, abrasiones, infección de conjuntiva, focos dentarios, otoscopía, fauces congestivas.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

• Hemograma completo con diferencial
• Lámina Periférica
• Coagulograma Completo
• Glicemia
• TGP
• Anfígeno Australia
• Eritrosedimentación
• Serología
• VIH
• Exudado Nasofaríngeo
• Test de Brucelosis
• Test de Leptospirosis
• Mantoux
• Radiografía de tórax (evaluar mediastino por presunta etiología maligna, patología pulmonar en casos de afectación de ganglios supraclaviculares).
• Cultivo de aspirados
• US de abdomen
• Hepatograma
• Títulos de anticuerpos para: HIV, ASTO, VDRL, TOXOPLASMOSIS, VIRUS EPSTEIN-BARR, CITOMEGALOVIRUS (CMV), HERPES VIRUS HUMANO 6.
• BAAF
• Biopsia del ganglio (no retrasar bajo ningún concepto ante la presencia de clínica compatible con etiología maligna (1,2,3).

Luego del interrogatorio y un minucioso examen clínico-semiológico se debe evaluar el riesgo de infección grave (paciente de riesgo).

Por paciente de riesgo se considera a todo niño con linfadenopatías supraclaviculares, escalénicas o del triángulo cervical posterior. Aquellos asociados con síntomas sistémicos como pérdida de peso sin causa aparente o fiebre persistente sin foco. Se incluyen en éste grupo a aquellas masas con historia de crecimiento rápido y progresivo (sin signos de inflamación) o las adheridas a planos anatómicos profundos, y de consistencia duro pétreo.

En éste caso, realizar examen de laboratorio básico (siempre PPD) y bajo ningún concepto se debe postergar la excisión quirúrgica y su evaluación anatomopatológica.

Si no presenta ninguno de éstos ítems, se puede considerar como paciente de bajo riesgo y en caso de etiología desconocida realizar tratamiento antibiótico empírico por vía oral.

Mientras que casi toda adenopatía del triángulo cervical anterior (anterior al esternocleidomastoideo) es benigna, a excepción de la malignidad tiroidea, el 50 % de las masas en el triángulo posterior son malignas. Dos tercios de los tumores malignos en pacientes pediátricos son linfomas o neuroblastomas (más frecuentes en niños pequeños) (1,2,3,19). Si el compromiso es de los ganglios cervicales inferiores, a menudo se debe a enfermedad de Hodgkin.

Ante la ausencia de una infección del tracto respiratorio, los ganglios cervicales altos deberían ser biopsiados si el ganglio no retorna al tamaño normal dentro de las 3 a 6 semanas.

Si los ganglios cervicales bajos y los supraclaviculares son de consistencia firme, debieran ser biopsiados sin demora ni manipuleo, ya que la patología involucrada es potencialmente un linfoma de Hodgkin (13,14,15, 20).

TRATAMIENTO:

Si la adenomegalia se asocia con algún foco infeccioso, tratar según normas respectivas.
Si la adenomegalia no se asocia con foco infeccioso evidente, se evaluará si el paciente es de bajo riesgo en cuyo caso se realizará tto antibiótico empírico. Se recomienda cefalexina a 50 mg / kg/ día (V.O) o Amoxicilina Clavulámico a 40 mg / kg / día (V.O) durante 7 a 10 días. El paciente deberá presentar una disminución de la hipertermia y del dolor inflamatorio dentro de las 72 hs. La disminución del ganglio puede llevar de 4 a 6 semanas (21,22).

En caso de no haber una respuesta favorable en éste lapso de tiempo se re-evaluaran focos y se deberá realizar la excisión del mismo (habiéndose descartado previamente TBC).

CRITERIOS DE DERIVACION

Hemato-oncología: todo paciente con adenomegalia con alteraciones del hemograma (serie rojo o blanca o plaquetas). Aquellos con clínica sugestiva de enfermedad neoplásica deberán ser derivados inmediatamente, dado que sólo la intervención precoz mejorará el pronóstico.

Quirúrgica: (descartar previamente TBC) causas quirúrgicas de pseudoadenomegalias y adenomegalias sugestivas de enfermedad neoplásica por semiología (dura, sin signos de inflamación, adheridas a estructuras adyacentes o con movilidad reducida, niños mayores por la mayor incidencia de linfoma).

También se incluyen aquellas con crecimiento progresivo sin respuesta al tratamiento antibiótico empírico inicial, o las que persisten sin diagnóstico después de 2 semanas de estudio.

Neumonológicas: Pacientes con sospecha de TBC por clínica, radiología o medio epidemiológico sugestivo.

Endocrinológica: Tumoración cervical que simula adenomegalia de origen tiroideo (BOCIO).
Infectológico: Paciente con serología o clínica sugerente de enfermedad infecciosa de evolución tórpida.

Aspiracion y biopsia de adenomegalias

La aspiración con aguja de adenomegalia aguda se debe realizar si no ha habido respuesta después de 48 hs de tratamiento antimicrobiano o si la infección es tan severa que exige tratamiento parenteral (abscesos).

En cambio una biopsia quirúrgica del ganglio se debe realizar en las adenopatías que sugieran neoplasias malignas, particularmente si hay agrandamiento progresivo y no se llega al diagnostico después de 2 semanas de investigación. O en los casos de linfadenopatía persistente sin datos de un proceso inflamatorio subyacente o con exámenes de laboratorios en límites normales (15,23). Además, se debe practicar biopsia quirúrgica o incisión y drenaje en los ganglios duros no inflamados, en los fijos a estructuras adyacentes (particularmente en el triángulo posterior del cuello) y en los niños mayores pues presentan alta incidencia de linfoma (3,4,5).

Para algunos autores la punción ganglionar con aguja fina tiene una eficacia del 80 % para el diagnóstico de la enfermedad de Hodgkin (24, 25) para otros, las biopsias con aguja son de utilidad limitada para el diagnóstico de neoplasia, siendo de preferencia la biopsia quirúrgica (8,9).

La utilidad de la Baaf para el diagnostico de enfermedades que afectan los ganglios linfáticos es relativa, en estudios realizados (4,26,27), no se ha obtenido una alta eficacia como en otras localizaciones del cuello, no obstante depende grandemente de la preparación y experiencia del citopatólogo que realiza la biopsia.
Siempre antes de realizar biopsia quirúrgica se debe descartar TBC porque en éste caso fistuliza, y por otro lado ésta entidad es de tratamiento médico.

Figura 3: Algoritmo para el manejo de ganglios cevicales:

 

 

(Barman S. Estrategia diagnostica y terapéutica en pediatría. 2da Edic. Filadelfia: 17,37-39)

Conclusiones

• En la mayor parte de las ocasiones las adenopatías están causadas por trastornos benignos, pero en ocasiones pueden ser el primer signo de un proceso maligno, por lo que ante una adenopatía es necesario llevar a cabo una evaluación cuidadosa.

• El primer paso en la evaluación de una adenopatía es su diagnóstico diferencial con otras causas de masas subcutáneas.

• La punción-aspiración con aguja fina es la prueba complementaria de elección en la valoración de una adenopatía de la que se sospecha malignidad.

• Son indicios que hacen sospechar malignidad, la edad mayor de 50 años, la presencia se síntomas generales, el tamaño superior a 2 cm., la consistencia dura, la fijación a planos profundos y la evolución tórpida

Referencias bibliográficas

1. Osten R, Bertagnolli M. Lymph Nodes and Subcutaneous Masses. Branch. Office Practice of Medicine, 3.ª ed. Saunders Company, 1999; 849-860.

2. Barton F, Haynes BF. Adenomegalias y esplenomegalias. Harrison. Principios de Medicina Interna, 13. ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España, 1997; 379-386.

3. Masa C. Exploración del sistema linfático. Medicina Interna. Barcelona: Masson, S.A., 1997; 520-522.

4. Carrillo JF, Frias-Mendivil M, Ochoa-Carrillo FJ, Ibarra M. Accuracy of fine-needle aspiration biopsy of the thyroid combined with an evaluation of clinical and radiologic factors. Otolaryngology Head Neck Surg 2000; 122:917-21.

5. Chesney J. Adenopatía cervical. Pediatrics in Review. 15:263-27. Buenos Aires 1994.

6. Moreno MC, Gil A et al. ¿Qué haría usted ante un paciente con adenopatías? Medicina Integral, septiembre 2005 (4); 24: 33-48.

7. Rozman C, Feliu E. Hematología. Semiología y métodos de exploración en medicina. Barcelona: Salvat Editores, 2005; 469-535

8. Terol MJ. Manejo clínico y diagnóstico diferencial de la adenopatía única o múltiple. Medicine 2005; 7(61): 2843-2845.

9. Pickard CG, Fletcher RH, Dornbrand L, Hoole AJ. Adenopatías.Manual de Medicina ambulatoria, 1. ª ed... Barcelona: Salvat Editores S.A., 2004: 648-653.

10. Calvo García E, Blanco Rodríguez AM. Linfadenopatía y esplenomegalia. Manual de diagnóstico y terapéutica médica en Atención Primaria. 2. ª ed. Madrid: Díaz de Santos, 1996; 466-475.

11. Keller JW. Lymphadenopathy. Clinical Methods the Hystory Physical and Laboratory Examinations, 2. ª ed. London: Butterworth Publishers Inc., 2004; 621-626.

12. Boldt DH. Linfadenopatía y esplenomegalia. Stein JH. Medicina Interna. Barcelona: Salvat, 2003; 1594-1600.

13. Raab SS, Sigman JD, Hoffman HT. The utility of fine needle aspiration in parotid gland. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:823-27.

14. Grossman M, Shiramizu B. Evaluación de la linfadenopatía en los niños. Current Opinion in Pediatrics 2000; 6: 68-76.

15. Lobo Samper F. Evaluación del paciente con adenomegalias. Medicine 2001; 6 (48): 447-454.

16. Villalonga C, Tolosa F et al. Adenopatías cervicales. JANO, abril 2001 (814); 49-92.

17. Perkins SL, Segal GH, Kjeldsberg CR. Work-Up of Lymphadenopathy in children. Seminars in diagnostic pathology, November 2000 (4); 12: 284-287.

18. Tovi F, Mares AJ: The aberrant cervical thymus - Embryology, pathology
and clinical implications. Am J Surg 1978; 136:631-637.

19. Segal GH, Perkins SL, Kjeldsberg CR. Benign lymphadenopathies in children and adolescents. Seminars in diagnostic pathology, November 1999 (4); 12: 288-302.

20. Greenfield S, Jordan M. The clinical investigation of Lymphadenopathy in primary care practice. JAMA 2001; 240: 1388-1392.

21. Ibister, JP. Organomegalias: Lymphadenopathy and disorders of the spleen and thymus. Clinical hematology. A problem oriented approach. Baltimore: William & Wilkins, 2001; 223-233.

22. Ricard MP, González C, Calvo E. Estudio del paciente con adenopatía y esplenomegalia. Gutierrez–Rodero F. Garcia Diaz J de D. Manual de Diagnostico y Terapeutica Médica. 2ª Edic. Hosp 12 de Octubre 1990: 491-498.

23. Montserrat E, Díaz Mediavilla J. Enfermedades ganglionares.Farreras Rozman. Medicina Interna. 13. ª ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A., 2001; 1726-1728.

24. Durantez A. Adenopatías y esplenomegalia. Medicina Interna. Barcelona: Masson, S.A., 2003; 448-454.

25. Berman S. Estrategia diagnóstica y terapéutica en pediatría. 37-39. Filadelfia, 1993.

26. Tarantino DR, McHenrry CR, Strickland T. The role of fine needle aspiration biopsy and flow citometry in the evaluation of persistent neck adenopathy. Am J Surg 1998; 176:413-17.

27. Carmona E, Giniebra MC, Martínez W, Corvo MT, Somonte H. Biopsia por Punción en Tumores de Cabeza y Cuello. Odontología on line 2006.