EN LA PRESENTE SERIE DE REVISIÓN SOBRE LA IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES TROPICALES, COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA A NIVEL MUNDIAL Y EN UN PAÍS TROPICAL COMO VENEZUELA, SE HAN PRESENTADO LAS POSIBLES MANIFESTACIONES BUCALES DE DICHAS PATOLOGÍAS, COMO LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA Y LA LEISHMANIASIS VISCERAL AMERICANA, PRIMERA PARTE.

 

Material proporcionado por:

Dr. Alfonso J. Rodriguez Morales, M.D.
Universidad de Los Andes. Centro Trujillano de Investigaciones Parasitológicas José Witremundo Torrealba. Trujillo, Venezuela.
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Resumen

En la presente serie de revisión sobre la importancia de las enfermedades tropicales, como problema de salud pública a nivel mundial y en un país tropical como Venezuela, se han presentado las posibles manifestaciones bucales de dichas patologías, como la leishmaniasis tegumentaria americana y la leishmaniasis visceral americana, primera parte. Adicionalmente a éstas, otras enfermedades conllevan a múltiples complicaciones agudas y crónicas que deben ser reconocidas para su apropiado manejo por parte de todo el equipo de salud, incluyendo al odontólogo, ya que algunas de ellas pueden presentar importantes manifestaciones a nivel del área maxilofacial y/o bucal. En esta entrega se abordan las posibles manifestaciones bucales de las infecciones producidas por amebas.

Palabras claves: enfermedades tropicales, manifestaciones bucales, amebiasis.

Abstract

In the present review series about the importance of tropical diseases, as a problem of public health worldwide and in tropical countries such as Venezuela, possible oral manifestations of such diseases has been reviewed, in first review article for american tegumentary and visceral leishmaniasis. Additionally to those ones, other diseases could lead to multiple acute and chronic complications that should be recognized for their best management by the whole health care staff, including the dentistry proffesionals, due to possible important manifestations in maxillofacial and oral area. In this article possible oral manifestations due to amebiasis and related-infections are presented.

Key words: tropical diseases, oral manifestations, amebiasis.

Introducción

Entre las enfermedades tropicales que presentan una gran carga en términos de morbilidad se encuentran las causadas por protozoarios intestinales, la mayoría de las cuales se manifiestan como diarreas, particularmente en población infantil. Para tener una idea de la carga que las enfermedades diarreicas tienen en el país se podría hacer referencia a que solo durante el año 2004 se registraron 911.382 casos, con 265 muertes. De este total de casos, 24,2% correspondió a niños menores de 1 año de edad, 34,4% a niños de 1-4 años de edad y 41,4% a niños de 5 y más años de edad.(1) Durante el año 2002, de un total de 1713 muertes por enfermedades infecciosas intestinales, 119 correspondieron a infecciones por amebas.(2) Las amebas son protozoarios, organismos unicelulares que van en un rango de tamaño de lo submicroscópico a lo macroscópico. Se les considera los organismos mas simples del reino animal, aunque taxonómicamente realmente pertenecen al reino protista. La mayoría de ellos son de vida libre, pero algunos son necesariamente parásitos. Las enfermedades causadas por estos protozoarios aunque infrecuentemente puede producir manifestaciones bucales. Existen aun pocos casos reportados en la literatura científica acerca de infecciones producidas por amebas produciendo lesiones bucales y peribucales.(3-9) A pesar de esto, cuando las mismas se presentan pueden llevar a múltiples complicaciones agudas y crónicas que deben ser reconocidas para su apropiado manejo por parte de todo el equipo de salud. Algunas de estas infecciones pueden presentar una verdadera amenaza para la vida del paciente, siendo muchas veces las manifestaciones bucales, el principio de ella.

Amebas de importancia para la Salud Humana

Existen muchas géneros y especies de amebas en la naturaleza, pero son pocas las de importancia para la salud humana. Las mas importantes son:Entamoeba histolytica/E. dispar, E. hartmanni, E. gingivalis, E. coli, E. poleckii, E. moshkovskii, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis, Balantidium coli, Blastocystis hominis. De estas la considerada verdaderamente patógena es E. histolytica, según lo que se discutirá también E. gingivalis, particularmente a nivel bucal, así como B. coli (balantidiasis) y recientemente en casos de inmunosupresión B. hominis y quizá E. nana. Las amebas de vida libre también, donde se incluyen los géneros Naegleria, Acanthomoeba y Balamuthia, entre otras, las cuales pueden producir eventualmente patologías humanas.

Infecciones producidas por Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica es la ameba de mayor importancia a nivel mundial. Se estima que el parásito infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente y que de ellos 110.000 mueren por sus complicaciones. Las personas infectadas por el parásito se pueden dividir en dos poblaciones diferentes de acuerdo a sus manifestaciones clínicas. En la primera son asintomáticos y está conformada por un 90% y en la segunda son los sintomáticos representada con un 10% que manifiestan la enfermedad principalmente como disentería amebiana y como amebiasis extra-intestinal.(10) Entamoeba hystolitica reside en el intestino grueso, ocasionalmente penetra la mucosa intestinal y puede diseminarse en otros órganos, produciendo así las manifestaciones extra-intestinales.(11) Las manifestaciones bucales de la infección por Entamoeba histolytica pueden observarse en formas avanzadas crónicas de la enfermedad, las cuales muestran manifestaciones en otros órganos. Las lesiones de piel y mucosas están casi siempre asociadas con amebiasis intestinal manifiesta por disentería. Pueden presentarse manifestaciones constitucionales que incluyen la pérdida del apetito, fiebre, leucocitosis y deshidratación, como signos y síntomas moderados, pero pueden ser severos al incluir hemorragia intestinal masiva, perforación intestinal y peritonitis. La manifestación extra-intestinal más común es el absceso hepático amebiano.(3) A nivel bucal específicamente, E. histolytica se ha asociado a enfermedad periodontal, en particular a gingivitis. En un estudio realizado en Indonesia con el fin de investigar la presencia de parásitos en cavidad bucal, en 373 individuos de 2 a 70 años de edad, 49 estaban infectados conEntamoeba gingivalis, 19 con Trichomonas tenax, 14 con Candida sp. y 1 con Entamoeba histolytica.(12) Las lesiones cutáneas, genitales, perianales o mas infrecuentemente bucales, provocadas por E. histolytica, aun dada su infrecuencia, cuando se presentan están caracterizadas por una lesión única, o muy pocas, muy dolorosas, serpiginosas, y sobretodo presentándose como ulceras destructivas.(3)

Recientemente se ha planteado que aun no son claros cuales son los factores que tienen un serio impacto en la ocurrencia de estos patógenos a nivel bucal en personas con enfermedades sistémicas o la influencia de estos microorganismos sobre el riesgo, por ejemplo, de complicaciones postoperatorias en dichos pacientes cuando se les realizan procedimientos quirúrgicos. Se ha demostrado la existencia de ciertas alteraciones en las especies de microorganismos de la cavidad bucal por ejemplo de pacientes receptores de transplantes de riñones así como pacientes hemodializados, y mas comúnmente en pacientes diabéticos o en otro tipo de inmunosupresiones.(13-14)

Desde el punto de vista de la patogénesis se ha evidenciado que la amebiasis cutánea o mucosa, incluyendo en cavidad bucal, puede ser causada o provocada por la inoculación directa a partir de la amebiasis intestinal, por continuidad de un absceso hepático amibiano, después de intervenciones quirúrgicas de colon o hígado infectados, por diseminación hematógena o linfática, así como también por contacto oral-anal o genital-anal. La higiene deficiente, la promiscuidad, la pobreza y en particular la inmunosupresión pueden propiciar la enfermedad, sobretodo en zonas tropicales.(3)
El diagnóstico se puede realizar al encontrar trofozoitos en las lesiones de cavidad bucal o lesiones cutáneas periorales.

Figura 1. Imágenes características deEntamoeba histolytica (trofozoitos y quistes) (400X).

Se pueden realizar pruebas como la hemaglutinación, prueba de fijación de complemento, ELISA, inmunoperoxidasa, así como también inmunofluorescencia indirecta.(3) Hoy en día se está desarrollando el diagnóstico molecular con la prueba en reacción de cadena de polimerasa para E. histolytica.(15-16)

El tratamiento de la amibiasis extra-intestinales debe instaurarse rápidamente. El tratamiento de elección es Metronidazol a una dosis de 750 mg VO 3v/d por 7-10 días, ó preferiblemente considerando el estado clínico del paciente, 750 mg IV; en el caso de los niños la dosis recomendada es 35-50 mg/kg/día dividido en 3 por 7-10 días. Alternativamente puede usarse Secnidazol a 2g VO OD x 5d; en casos pediátricos: ≤15kg : 500mg VO x5d; 16-25kg : 750mg VO x5d; >25kg: 1000mg VO x5d. Al administrar estas drogas hay que tener en cuenta, sobretodo con el Metronidazol los efectos secundarios que pueden presentarse; primariamente a nivel gastrointestinal: anorexia, nauseas, vómitos, malestar abdominal, sabor metálico; reacción de intolerancia tipo disulfiram con el alcohol; rara vez neurotoxicidad, mareos, confusión, convulsiones, neuropatía periférica, irritabilidad.(17) A pesar de que el tratamiento para la amebiasis incluye drogas que han sido formuladas y colocadas en el mercado farmacéutico desde hace muchas décadas, pocos avances en el desarrollo de nuevas drogas se han observado recientemente. Los azoles como metronidazol, secnidazol y tinidazol, siguen siendo las drogas de primera línea, en términos generales, para el tratamiento de esta entidad. Lamentablemente, la diiodohidroxiquinoleína y el furoato de diloxanida son medicamentos que no se encuentran fácilmente disponibles en los establecimientos farmacéuticos del país, por lo cual, la paromomicina sería la droga de elección para eliminar las formas quísticas en el estado de portador.(8)

Infecciones producidas por Entamoeba gingivalis

Entamoeba gingivalis es un protozoario morfológicamente muy similar a E. histolytica, siendo encontrado a menudo en la cavidad bucal donde puede observársele como comensal (Figura 2). Esta especie muestra gran proliferación cuando se asocian procesos inflamatorios causados por otros microorganismos.(3)

Figura 2. Imagen de un trofozoito de E. gingivalis (tinción tricrómica, 400X); se aprecia el aspecto similar al de E. histolytica , en este caso se observa dentro del citoplasma la ingestión de células leucocitarias.

La infección bucal por Entamoeba gingivalis puede sospecharse en la presencia de una movilidad dental generalizada, especialmente en pacientes jóvenes, con agrandamiento de la lengua, halitosis fétida, color rojo vivo, hemorragias frecuentes y prurito a nivel gingival, sin otras causas que lo expliquen.(3) Desde hace muchos años se ha descrito el papel de E. gingivalis en la enfermedad periodontal.(18) E. gingivalis puede asociarse con varias afecciones estomatológicas incluyendo: caries dental, periodontopatías, pulpitis, gangrenas, estomatitis ulcero-necrótica, entre otras.(19) Se ha reportado a nivel maxilo-facial casos en los cuales se han observado nódulos cervicales infectados con E. gingivalis.(20) (Figura 3)

Figura 3. Aspectos clínicos de un caso de enfermedad periodontal donde se aisló E. gingivalis.

El diagnóstico se puede realizar al encontrar trofozoitos de E. gingivalis, la cual puede recuperarse de placas dentales. Se pueden realizar pruebas como la hemaglutinación, prueba de fijación de complemento, ELISA, inmunoperoxidasa, así como también inmunofluorescencia indirecta.(3) Hoy en día se está desarrollando el diagnóstico molecular con la prueba en reacción de cadena de polimerasa para E. gingivalis.(21-22)

Debe tenerse presente para el diagnóstico diferencial a todas las enfermedades que produzcan enfermedad periodontal o grandes ulceraciones bucales, especialmente cuando se acompañan de dolor, tales como herpes simple, leishmaniasis, tuberculosis y carcinoma de células escamosas. A pesar de esto, la principal diferenciación es histopatológica, en particular la presencia de trofozoitos.(3)

Es importante tener en cuenta, que al igual que en la infección por E. histolytica, pueden presentarse enfermedades sistémicas y factores de riesgo condicionantes que podrían facilitar la posible infección por E. gingivalis, tal como la diabetes,(23) el tabaquismo,(24) pacientes que se encuentran bajo quimioterapia por cáncer,(25) entre otros.

Es importante observar que entre lo protozoarios que podrían relacionarse con la enfermedad periodontal,(26) E. gingivalis es descrito como el que de acuerdo a algunos estudios alcanza las tasa más altas en los casos de gingivitis, en algunas series hasta 50%,(27-28) reportándose que cuando se realiza el diagnóstico de este protozoario los pacientes se encuentran ya con una enfermedad periodontal avanzada.(29)

Hoy en día un aspecto importante a considerar es la infección VIH/SIDA, en la cual las infecciones por E. gingivalis así como por otros protozoarios o microorganismos puede ser factible, dada la marcada inmunosupresión que puede observarse en muchos casos. En los pacientes con VIH/SIDA se ha reportado una importante frecuencia de manifestaciones bucales oportunistas,(30) sobre todo en aquellos que presentan altas cargas virales y bajos niveles de CD4,(31) pudiendo entonces presentar lesiones bucales severas, como la enfermedad periodontal necrótica, la cual es una enfermedad bucal progresiva, dolorosa, en la cual desde el punto de vista etiológico, uno de los microorganismos que se ha involucrado es E. gingivalis. En algunos estudios es el único protozoario que se ha encontrado en la cavidad bucal de los pacientes VIH/SIDA que presentan enfermedad periodontal, aunque también algunos hallazgos parecieran indicar que su presencia no necesariamente se relaciona con el grado de inmunosupresión del paciente.(32)

En dicho contexto se ha encontrado una correlación significativa entre la presencia de E. gingivalis en saliva/placa y enfermedad periodontal en pacientes infectados con VIH (p<0,01).(32) La prevalencia de E. gingivalis es mayor en pacientes VIH/SIDA (22%, 10/45) que en los controles (7%, 1/15) y se incrementa paralelamente con la severidad de la enfermedad VIH/SIDA.(32)
El tratamiento tópico actual incluye la aplicación de solución iodo-povidona, en combinación con tratamientos locales meticulosos, de raíz, y remoción de material de debridación, seguido por enjuagues bucales con clorhexidina.(32) El uso del metronidazol en la enfermedad periodontal necrótica aguda en pacientes VIH/SIDA ha sido probado mostrando efectividad clínica.(32) E. gingivalis, así como E. histolytica, es susceptible al metronidazol.(17,25,33) Esta droga es clínicamente segura y efectiva en el tratamiento de las infecciones bucofaciales.(34) De todas formas, se ha planteado que en el futuro más estudios clínicos deben ser realizados para evaluar el efecto del metronidazol en el tratamiento de las enfermedades periodontales en pacientes VIH/SIDA.(32-35)

Infecciones producidas por Naegleria spp, Acanthamoeba spp y Balamuthia spp

Desde hace algunos años se ha reconocido la posible patogenicidad de los géneros Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia, como amebas de vida libre, involucradas en ciertas patologías humanas. En el caso de la esfera maxilofacial y bucal, algunos estudios han encontrado a Naegleria fowleri, Acanthamoeba castellanii, A. culbertsoni, en conjunto con Balantidium coli y Entamoeba histolytica, como protozoarios aislados de pacientes con caries dental, aun cuando no se define del todo en este caso un posible papel patógeno, pero si un factor de riesgo para infecciones en otras localizaciones anatómicas, como por ejemplo producir una meningoencefalitis por amebas de vida libre.(36) Otras amebas encontradas en cavidad bucal incluyen: Acanthamoeba polyphaga y Giardia lamblia.(37) Aun cuando estas lesiones son infrequentes, es importante tener en cuenta factores condicionantes, sobretodo en el caso de la infección VIH/SIDA y otras formas de inmunosupresión adquiridas, ya que esta podría permitir el observar manifestaciones bucales e infecciones infrecuentes en este tipo de pacientes.(38)

Conclusiones

Las características especiales de la cavidad bucal determinan la composición de la microflora que habita en ella. Caben destacar diversas especies de bacterias anaerobias pertenecientes a los géneros Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Gemella y Porphyromonas, así como especies de bacterias aerobias deStreptococcus, Staphylococcus y Corynebacterium. Cada uno de estos microorganismos ocupa un micronicho diferente de la cavidad bucal, y el equilibrio imperante se ve alterado cuando se modifican las condiciones debido a una enfermedad o a la intervención odontológica, como extracción de una pieza dental o la limpieza bucal. En estas condiciones pueden desarrollarse bacterias patogénicas u oportunistas (especies de Actinomyces, Prevotella intermedia), así como hongos (Candida sp., Histoplasma capsulatum), virus (herpes simplex, papilomavirus) e incluso parásitos como algunos de los abordados en la presente revisión (Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax, Entamoeba histolytica).(33-34) Al producirse la infección, el organismo reacciona por medio de la inmunidad innata (inespecífica) y la inmunidad adquirida (específica). Se administra una terapia empírica que ha de basarse en datos etiológicos y de sensibilidad antimicrobiana del patógeno causante de esta infección. Sin embargo, en la actualidad está disminuyendo la sensibilidad de la microflora bucal a distintos antibióticos y se aprecia una notable tendencia al aumento de las resistencias.(34-35) Como consecuencia de todo esto, el tratamiento de las infecciones bucales debe ir dirigido también a restaurar el equilibrio ecológico de la cavidad bucal y a minimizar la aparición de resistencias en los microorganismos presentes en ella. Por consiguiente, es preciso realizar estudios epidemiológicos de sensibilidad de los patógenos bucodentales, fomentar la administración de antibióticos adecuados a dosis correctas y facilitar la continua actualización de los especialistas.(34-35)

En las últimas décadas, las infecciones bucales constituyen una de las patologías más frecuentes en la población, debido principalmente en las complicaciones infecciosas asociadas a una mala higiene bucodental. Esto se traduce en un incremento de las necesidades y las demandas de atención estomatológica, a la vez que hace necesario para el profesional conocer con precisión los factores etiológicos, así como la patogenia y las diversas variables que determinan la especificidad de este tipo de infecciones, con el fin de poder seleccionar los agentes antimicrobianos adecuados para un correcto tratamiento, incluyendo incluso enfermedades parasitarias.(39)

A pesar de que las manifestaciones bucales en estas enfermedades parasitarias son muchas veces atípicas, se destaca su importancia al tenerles presentes ante pacientes con antecedentes epidemiológicos que puedan orientar el caso. Es importante tener en cuenta la procedencia del individuo, hábitos higiénicos, hábitos sexuales, enfermedades en los familiares, si en su hogar hay animales domésticos o si llegan esporádica o frecuentemente animales salvajes, otros aspectos que nos lleven a pensar si el paciente se encuentra frente algún cuadro de inmunosupresión, por la infección VIH/SIDA, el uso de corticoesteroides por tiempo prolongado, otras patologías como diabetes, enfermedades autoinmunitarios como el lupus eritematoso o artritis reumatoidea, entre otras. Todo esto podrá ayudar a sentar las bases del diagnóstico clínico que puede guiar a otros estudios que deben realizarse para llegar a un diagnóstico definitivo de estas enfermedades tropicales, como las amebiasis, que pueden manifestarse a nivel bucal, y de las cuales no solo otros profesionales de salud deben estar pendientes, sino en formar integral, también el odontólogo, ya que estas enfermedades quizá empiecen a ser mas frecuentes por diversas razones. Esta demostrado que ellas serán aun mas importantes en muchos países, incluyendo Venezuela, toda vez que las condiciones climáticas están cambiando e incrementando los ambientes para el desarrollo de patologías como estas,(40) ante lo cual deben todos los profesionales de la salud integrar esfuerzos en reconocerlas, diagnosticarlas, tratarlas y sobretodo prevenirlas.

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