LOS MEDIOS DE PREDICCIÓN DIAGNÓSTICA UTILIZADOS NOS AYUDAN A EVITAR ERRORES DIAGNÓSTICOS (COMUNES EN EL PASADO), Y DE ESTA FORMA SIMPLIFICAR SOBREMANERA LA CONDUCTA TERAPÉUTICA QUE RECIBIRÁ EL ENFERMO PARA QUE LOGRE SU COMPLETO BIENESTAR TANTO OBJETIVO COMO SUBJETIVO.

 

Material proporcionado por:

Dr. Ruben Rodríguez Jiménez
Profesor Auxiliar. Fac. Estomatología. Universidad Médica de Villa Clara. Cuba. Jefe de la Cátedra de Cirugía Maxilofacial. Fac. Estomatología. Especialista de 2do Grado en Cirugía Maxilofacial Hospital Universitario " Arnaldo Milián Castro" Villa Clara, Cuba

Dra. Maria Elena Cobas Vilches
Profesor Auxiliar. Fac. Estomatología . Universidad Médica de Villa Clara. Cuba. Especialista de 2do Grado en Cirugía Maxilofacial. Directora del Departamento Docente Metodológico Vice-Rectorado-Docente Universidad Médica de Villa Clara

Dr. Reinaldo Rivas de Armas
Profesor Instructor. Fac. Estomatología .ISCMVC. Especialista de 2do Grado en Cirugía Maxilofacial. Vice Decano Docente Facultad de Estomatología. Universidad Médica de Villa Clara. Cuba
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Dra. Belkys Reyes Luna
Especialista de 1er Grado de Medicina General Integral Policlínica Chiqui Gómez. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Dra. Maritza Canto Perez
Profesor Instructor. Fac. Estomatología .ISCMVC. Cuba. Especialista de 1er Grado en Cirugía Maxilofacial. Asesora Educativa Facultad de Estomatología. Universidad Médica de Villa Clara. Cuba
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Introducción

El desarrollo científico-técnico que ha alcanzado la humanidad en los últimos años ha repercutido positivamente en el sector de la salud, pues esto ha condicionado el mejoramiento de la salud humana en muchas esferas de la vida del hombre. Además este impacto tecnológico ha traido consigo avances en el campo de las ciencias médicas que fueron insospechados hasta hace unos años, y que han hecho posible el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que eran consideradas verdaderos problemas de salud en nuestra sociedad. 1Este desarrollo científico no ha sido ajeno a las afecciones de las glándulas salivales mayores; pues en el campo de la imagenología y la endoscopía se han abierto nuevos horizontes en su diagnóstico y tratamiento que han revolucionado estas ramas de la medicina.

Descubrir y predecir la naturaleza de un tumor en esta región representa para el médico un dilema diagnóstico, ya que pueden aparecer estados tan variados como neoplasias, lesiones inflamatorias, quísticas y ganglios linfáticos reactivos, entre otras 2; por lo que el profesional debe realizar una investigación médica minuciosa, utilizando los medios diagnósticos de avanzada que actualmente tenemos a nuestro alcance en los centros hospitalarios del país.

Entre los tumores de cabeza y cuello las neoplasias de glándulas salivales constituyen aproximadamente del 3-5%, teniendo una incidencia de 1 por 100 000 habitantes 3. Si analizamos estos índices junto al disímil comportamiento de estas entidades nos percatamos que esto constituye una verdadera problemática de salud en nuestra comunidad. 1

Muchos han sido los procedimientos diagnósticos utilizados con el fin de estudiar las afecciones de glándulas salivales mayores; entre ellos, la radiografía simple y contrastada ( Sialografía), y de desarrollo más novedoso dentro del campo de la imagenología, endoscopía y la medicina nuclear, como: la tomografía axial computadorizada ( TAC ), la resonancia magnética ( RMI), la tomografía por emisión de positrones (PET), la ecografía ultrasónica, la endoscopía, la litotricia intracorporea y la gammagrafía 4- 8. Se emplean además como medios de gran valor diagnóstico, la biopsia por aspiración con aguja fina BAAF y la biopsia por parafina; resultados estos últimos, del gran desarrollo alcanzado en medios y conocimientos dentro de la rama de la anatomía patológica. 9-11

Los medios imagenológicos expuestos, a pesar de pertenecer a las tecnologías de puntas del mundo desarrollado, tienen un uso limitado en nuestro entorno; pues no permiten dilucidar si un tumor es benigno o maligno, y no sería juicioso dejar de hacer un estudio hístico ante la sospecha clínica de malignidad, aún cuando estas pruebas sugieran lesión benigna o normal; por lo que no se adopta esta modalidad como estudio habitual para investigar enfermedad tumoral de las glándulas salivales mayores, en nuestro servicio; con la excepción del ultrasonido diagnóstico, que ha sido ampliamente utilizado desde que fue propuesto por Noyek en 1977. 7

Los medios de predicción diagnóstica utilizados nos ayudan a evitar errores diagnósticos (comunes en el pasado), y de esta forma simplificar sobremanera la conducta terapéutica que recibirá el enfermo para que logre su completo bienestar tanto objetivo como subjetivo. Tras reflexionar sobre estos aspectos hemos querido presentarles el comportamiento de algunos exámenes realizados en nuestros servicio, haciendo un análisis crítico de sus resultados, efectividad o ineficacia; así como la importancia social que tienen los mismos en el proceso salud enfermedad de nuestros pacientes.
Resultados

De los 80 pacientes con afecciones de las glándulas salivales mayores, 49 pacientes pertenecían al sexo masculino (61,3%) y 31 al femenino (38%). En cuanto a la edad, se observó predominio de los pacientes comprendidos entre la quinta y sexta décadas de la vida.
Cuando se analizó la distribución de las afecciones de las glándula se encontró que un 82,5% correspondió a la parótida, fundamentalmente por lesiones tumorales. En la glándula submaxilar fueron más frecuentes las lesiones pseudotumorales (63,2%) y entre ellas, la sialadenitis crónica litiásica.En los resultados del ultrasonido diagnóstico ( tabla 1) se observó el predominio general de las imágenes ecogénicas, y dentro de ellas se destacó la imagen ecogénica nodular regular (50%).

Estadísticamente se demostró asociación altamente significativa entre el tipo de afección benigna y los resultados del ultrasonido (ecogénicos y no ecogénicos); se presentaron con mayor frecuencia imágenes ecogénicas en los tumores, y no ecogénicas en las lesiones pseudotumorales.

En relación con los tumores benignos, se observó que tanto en el adenoma pleomórfico como en el adenolinfoma predominó la imagen ecogénica nodular regular (76,9% y 81,3% respectivamente).

Entre las lesiones pseudotumorales, la sialadenitis crónica reflejó en un 50% la imagen hipoecogénica nodular regular, la hiperplasia ganglionar reactiva se presentó más como imagen hipoecogénica inflamatoria (66,7%), y todos los quistes se manifestaron ecolúcidos.

En los tumores malignos de las glándulas salivales observamos un notable predominio de la imagen ecogénica y la más frecuente, entre sus variantes, fue la ecogénica tumoral (29,4%); como dato de interés se recoge que la imagen irregular sólo se observó en procesos malignos.

En la tabla 2 se describen los resultados obtenidos con el uso de la gammagrafía en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores. Es preciso señalar que sólo a 42 pacientes se les pudo realizar esta prueba, por carecer del radiofármaco en algunos momentos durante la ejecución de esta investigación. Como se muestra en el caso de las afecciones benignas existió predominio de la captación disminuida del radiofármaco en la glándula afecta (47,1%).

Estudiando el comportamiento gammagráfico en cuanto al tipo de tumor benigno, se observó que la hipercaptación se manifestó en el 100% de los adenolinfomas; sin embargo, en los adenomas pleomórficos predominó la hipocaptación (66,7%).

Por otra parte los resultados de la gammagrafía en los tumores malignos mostraron captación disminuida en las 8 pruebas realizadas, y el carcinoma adenoideo quístico fue la variante hística que más se destacó.

De los 80 pacientes intervenidos quirúrgicamente, en 77 se practicó la biopsia aspirativa previa, y con ellos se estableció la relación citohistológica mostrada en la figura. Podemos observar que se efectuó un diagnóstico correcto en 71 pacientes, para una eficacia del 92,2%. Se presentaron dos 'falsos positivos' en nuestra serie, por lo que la especificidad alcanzó un 96,7%, y esto indica que en 9 de cada 10 pacientes se pudo demostrar que realmente no padecían un cáncer.

En nuestro estudio la sensibilidad fue del 75%, lo que significa que en 7 de cada 10 pacientes pudimos diagnosticar el cáncer previo al tratamiento quirúrgico; en este valor influyeron los cuatro diagnósticos 'falsos negativos' encontrados.Discusión

El comportamiento de los 80 pacientes en cuanto a edad y sexo fue similar al de otras series, predominaron los hombres después de los 50 años 12 . Se demostró que la enfermedad estudiada es un problema de salud donde el sexo y la edad se comportan como dos factores de riesgo no modificables por el hombre. 3

Cuando analizamos la distribución de afecciones de las glándulas salivales mayores se observó un franco predominio de las enfermedades obstructivas crónicas en la glándula submaxilar 3,4. Esto se justifica por la posición antigravitatoria del conducto excretor y la composición química de su saliva, abundante en sales de calcio y otros minerales, factores etiológicos objetivos en el surgimiento de una enfermedad como fenómeno orgánico, que provoca una modificación estructural y funcional en el órgano de un paciente. 1

En el ultrasonido diagnóstico predominaron las imágenes ecogénicas nodulares (50%), fundamentalmente relacionadas con tumores de comportamiento clínico benigno, como el adenoma pleomorfo y el tumor de Warthin 7. En las litiasis fue un método de gran exactitud diagnóstica, sustituto de las sialografias desde hace años en nuestro servicio; método este último más molesto y de difícil ejecución que no precisa diagnóstico en muchos casos.

Realizando un análisis objetivo de la ecografía ultrasónica en glándulas salivales podemos decir que, además de permitirnos conocer las características físicas del tumor y su relación con estructuras vecinas, es una exploración de fácil realización, no agresiva, que no daña los principios éticos del paciente ni de sus familiares; y aunque no ofrecen absoluta confiabilidad, ya que no puede confirmar malignidad o benignidad en una lesión, es un medio importante como complemento del método clínico en la predicción diagnóstica de afecciones de glándulas salivales mayores.

Es preciso señalar que sólo a 42 pacientes se les realizó la gammagrafía como prueba diagnóstica, por carecer del radiofármaco (Tecnecio 99 m) en muchas ocasiones.

Consideramos que por el desbalance que existe entre el costo-beneficio de este examen, el mismo no tiene cabida entre los medios diagnósticos utilizados en estas entidades.

En la BAAF, se estableció como método científico para poder validar los resultados citológicos obtenidos, su correlación con la biopsia por parafina. Se obtuvo un índice de eficacia del 92,2%, una especificidad de 96,7% y la sensibilidad alcanzó un 75%. Esto de forma general significa que a 9 de cada 10 pacientes se les pudo informar antes de la operación que la enfermedad que padecían no era maligna y que a 7 de cada 10 enfermos se les diagnosticó el cáncer antes del tratamiento quirúrgico, similares resultados se expresan en otras series. 14-16Podemos decir que ninguna de las pruebas estudiadas aportó tantos beneficios al paciente, visto en su contexto biopsicosocial, como la BAAF; pues se realizó ambulatoriamente en la primera visita del enfermo, con bajo costo, sin temor ( por lo simple de la técnica), conociendo el diagnóstico de su enfermedad en sólo unos minutos; posibilitando una afectiva relación médico-paciente, médico-familiares, donde el individuo recibe los detalles referentes a su daño biológico, las acciones que serán emprendidas para erradicarlo, alguna orientación sobre el pronóstico y el grado de morbilidad física que sufrirá; preparándolo así, no solo para enfrentar la enfermedad como daño orgánico, sino en toda las esferas de la vida, que corresponde al hombre como ser biopsicosocial; en concordancia con los principios bioéticos de la práctica médica. 1

La penetración cada vez más profunda de lo social en la medicina de nuestro país, posibilitará utilizar este método con amplio radio de acción en la comunidad y así diagnosticar enfermedades en sus estadios incipientes, que contribuyan a disminuir la morbilidad y mortalidad, importante factores que compulsan la esfera psíquica y social del hombre. 1

El resto de los medios imagenológicos mencionados anteriormente no fueron utilizados regularmente. Estos estudios, de gran utilidad en el diagnóstico de otras enfermedades, carecen de importancia en la predicción diagnóstica de las afecciones de glándulas salivales mayores, ya que los escasos datos que aportan no se podrán equiparar jamas al alto costo de estos exámenes, a los que no tendrían acceso los enfermos de limitadas posibilidades económicas.

Al emitir estos criterios no lo hacemos aferrados a un paradigma de tratamiento determinado, que teme a lo nuevo; pues partimos del principio ético que a lo novedoso le tomamos lo que podamos insertar positivamente en la resolución del problema de salud del enfermo, y no aquello con lo que podamos lucrar o experimentar.

Lamentablemente vemos como países pobres desarrollan tecnologías costosas llevadas por el afán de lucro, utilizando aquellos fondos destinados a solucionar las necesidades primarias más imperiosas a que tiene derecho todo hombre sobre la tierra.

Anexos

Tabla 1. Resultados del ultrasonido diagnóstico en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores

 

Tabla 2. Resultados de la gammagrafía en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores

 

Referencias Bibliográficas

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