SE REALIZÓ UN ESTUDIO DESCRIPTIVO RETROSPECTIVO PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN DEL CÁNCER BUCAL (PDCB) EN LA CLÍNICA “CELIA SÁNCHEZ MANDULEY', QUE CUBRE EL ÁREA DE SALUD DEL POLICLÍNICO “CAPITÁN ROBERTO FLEITES” DEL MUNICIPIO SANTA CLARA, DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO DE 1982 A DICIEMBRE DEL 2002.
 
 
 
 
 
Material proporcionado por:
 
Dra. Jenny Martín Pino
Doctora en Estomatología. Clínica Estomatológica “Celia Sánchez Manduley”. Santa Clara. Villa Clara. Cuba. 
Dr. Luis Daniel Medina Vega
Especialista de Cirugía Maxilofacial. Hospital Arnaldo Milián Castro. Villa Clara. Cuba. 
Dr. Ernesto Márquez Rancaño
Especialista de Cirugía Maxilofacial. Hospital Arnaldo Milián Castro. Villa Clara. Cuba. 
Dr. José Julián Concepción Guzmán
Especialista de Cirugía Maxilofacial. Hospital Arnaldo Milián Castro. Villa Clara. Cuba. 
Dra. Michelis M. Pérez Rojas
Doctora en Estomatología. Clínica Estomatológica “Celia Sánchez Manduley”. Santa Clara. Villa Clara. Cuba. 
Lic. Zenaida Rodríguez Andrade
Licenciada en Estadística . Clínica Estomatológica “Celia Sánchez Manduley”. Santa Clara. Villa Clara. Cuba.
 
 
 

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo para evaluar la calidad de la aplicación del Programa de Detección del Cáncer Bucal (PDCB) en la clínica “Celia Sánchez Manduley', que cubre el área de salud del policlínico “Capitán Roberto Fleites” del Municipio Santa Clara, durante el periodo comprendido entre enero de 1982 a diciembre del 2002. El porcentaje de pacientes examinados aumentó ostensiblemente en los últimos 5 años. El porcentaje de remitidos fue de 0.15% de los examinados. Se observó un ligero predominio del sexo masculino ( 53.5%). Predominó el grupo de edades de 65 y más años. El 78.4% de los pacientes fueron diagnosticados correctamente por el estomatólogo. El 46.9% de los remitidos presentaban leucoplaquias, les siguieron las neoplasias benignas. Se detectaron, a través del Programa, 17 pacientes con cáncer bucal; de ellos el 70.6% se encontraba en estadio 0 o I en el momento de la remisión. Fallecieron 32 individuos por esta causa, solo 12 de ellos fueron detectados por el estomatólogo como parte del Programa, por lo que se plantea que en este sentido, el PDCB no ha tenido un impacto sustancial.
 
 
Palabras Claves: PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD; NEOPLASMAS DE LA BOCA/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LA BOCA/prevención & control; CONDICIONES PRECANCEROSAS/epidemiología.
 

Introducción

Las neoplasias malignas constituyen enfermedades cuyo origen aún se explora y son de tratamiento parcialmente eficaz. A escala mundial se deben al cáncer 1 de cada 10 defunciones, todos los años se diagnostican unos 6 millones de casos nuevos en más de la mitad de los países en desarrollo, además, mueren anualmente 4,3 millones de personas en el mundo.1-2 
Los tumores malignos de la cavidad bucal al igual que los de otras partes del organismo, son capaces de dar al traste con la vida de los pacientes. Promedian una tasa bruta mundial de 9,2 en el hombre y de 3,2 en la mujer por 100 000 habitantes.3
La detección temprana produce una reducción significativa de la mortalidad, -al detectar lesiones premalignas cuyo tratamiento oportuno evitaría la aparición del cáncer- e incrementa la curación, supervivencia y calidad de vida. El diagnóstico precoz se realiza cuando las lesiones son menores de 2 cm de diámetro y no presentan signos evidentes metastásicos, es éste el momento que al emplear tratamientos adecuados, se logrará el control efectivo de la enfermedad.3-4
En Cuba desde 1982 se puso en marcha el Programa de Detección del Cáncer Bucal (PDCB) y se oficializa mediante Resolución Ministerial, en enero de 1986; es único en el mundo por su cobertura nacional, fundamentado en el examen anual del complejo bucal a toda la población de 15 años o más que acuden a la consulta estomatológica (pesquisaje pasivo), o que sean vistos en pesquisaje activo por el estomatólogo y él médico de familia. Los pacientes sospechosos de tener una lesión preneoplásica o maligna, previo llenado del modelo 47-22-01 son remitidos al servicio de Cirugía Maxilofacial, donde se confirmará el diagnóstico.5-6
La accesibilidad de la cavidad bucal al examen clínico, citológico y la biopsia, y el bajo costo de estos exámenes ha facilitado la puesta en práctica de este Programa que tiene como objetivos mantener a la población sana, disminuir la incidencia y la mortalidad por esta causa a expensas de realizar sistemáticamente el examen del individuo saludable, el diagnóstico de lesiones preneoplásicas o detectar el cáncer en estadios tempranos y tratarlos adecuadamente.5-6-7
Desde 1982 comenzó a desarrollarse el PDCB en la Clínica Estomatológica “Celia Sánchez Manduley', estando entre las pioneras del país en llevarlo a cabo.
 

Material y Método

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo para evaluar la calidad de la aplicación del programa de detección del cáncer bucal en la clínica “Celia Sánchez Manduley', perteneciente al área de salud del policlínico “Capitán Roberto Fleites” del Municipio Santa Clara, durante el periodo comprendido entre enero de 1982 a diciembre del 2002.
El universo estuvo constituido por la población mayor de 15 años de edad, con una media de 36245 individuos en el periodo analizado, la muestra la conformaron todos los individuos examinados por el estomatólogo durante ese periodo.
Los datos fueron obtenidos de los modelos de remisión del PDCB (47-22 y 47-22-1), los registros de estadística de la Clínica estomatológica y el registro provincial de defunción. (Sistema de información estadístico de mortalidad).
Se confeccionó una ficha de vaciamiento con los pacientes remitidos, donde se plasmaron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico presuntivo, diagnóstico definitivo, estadío.
Se extrajeron del registro de defunciones, las muertes ocurridas por cáncer bucal en el área de salud y periodo de tiempo analizado.
Los datos fueron tabulados y llevados a tablas y gráficos correspondientes. Se determinaron frecuencias absolutas y porcentajes.
 

Resultados

Obsérvese en el gráfico 1 el porcentaje de pacientes examinados y remitidos durante los años analizados. El porcentaje de pacientes examinados ha aumentado ostensiblemente en los últimos 5 años, lográndose examinar en el año 1998 al 98.7% de la población mayor de 15 años edad., no obstante no se ha logrado examinar a toda la población incluida en el programa , que es en esencia uno de los principales objetivos de este. 
El porcentaje de remitidos en el área de salud fue en general de 0.15% en el periodo analizado, valor inferior a la media nacional que oscila entre el 0.25% y el 0.30 %; nótese una disminución en el tiempo del valor de este indicador, que alcanzó valores muy bajos en la década de los 90. Ante un aumento del porcentaje de examinados, debe esperarse un alza de remitidos, sin embargo ocurre todo lo contrario, por lo que debe pensarse que el examen masivo de individuos cuando no se dispone de una correcta iluminación y otros medios necesarios, puede resultar poco exhaustivo.
 
Gráfico 1: Pacientes examinados y remitidos por año.
 
Pacientes examinados y remitidos por año. 
 
Fuente: Modelos de remisión del PDCB.
 
 
 
El gráfico 2 muestra la distribución de los pacientes remitidos según edad y sexo. Se detecta un ligero predominio del sexo masculino (57.5%). El grupo de edad predominante fue el de 55 a 64 años de edad (23.3%).
 
Gráfico 2: Distribución de pacientes remitidos según edad y sexo.
 
 
Distribución de pacientes remitidos según edad y sexo. 
 
Fuente: Modelos de remisión del PDCB.
 
 
 
El porcentaje de pacientes diagnosticados correctamente por el estomatólogo se ilustra en el gráfico 3, siendo de modo general el 78.4%. En el trienio 1994-1996, el 100% de los pacientes fueron remitidos con un diagnóstico acertado al segundo nivel de atención.
 
Gráfico 3: Efectividad del diagnóstico presuntivo de los pacientes remitidos.
 
 
Efectividad del diagnóstico presuntivo de los pacientes remitidos.
 
Fuente: Modelos de remisión del PDCB.
 
 
 
Los tipos de lesiones remitidas se enumeran en el gráfico 4. El mayor porcentaje corresponde a las leucoplaquias (46.9%), seguido de las neoplasias benignas (20.9%).
 
Gráfico 4: Pacientes remitidos según tipo de lesión.
 
Pacientes remitidos según tipo de lesión. 
 
Fuente: Modelos de remisión del PDCB.
 
 
 
Los pacientes remitidos con cáncer bucal según estadío de la lesión en el momento de la remisión se resumen en el gráfico 5. Se detectaron, por el PDCB, 17 pacientes con cáncer del complejo bucal. El 70.6% se detectó en estadío 0 o I, ambas etapas son susceptibles de tratamiento curativo. Debe señalarse que en el trienio 2000 - 2002 se remite un paciente en estadío IV; etapa clínica muy avanzada que supone una muerte por cáncer bucal.
 
 
 
Gráfico 5: Casos positivos de cáncer según estadío de la lesión en el momento de la remisión.
 
Casos positivos de cáncer según estadío de la lesión en el momento de la remisión.
 
Fuente: Modelos de remisión del PDCB.
 
 
El comportamiento de la mortalidad por cáncer bucal en el área de salud objeto de estudio se muestra en el grafico 6. Fallecieron 32 individuos por esta causa, solo 12 de ellos fueron detectados por el estomatólogo general en algún momento de su enfermedad mediante el Programa. Al analizar este indicador en el tiempo, se detecta una fluctuación en sus valores, pero debe señalarse que en los últimos dos años analizados no encontramos defunciones por cáncer bucal.
 
Gráfico 6: Muertes por cáncer bucal en el área de salud perteneciente al policlínico: Capitán Roberto Fleites.
 
 
Muertes por cáncer bucal en el área de salud perteneciente al policlínico: Capitán Roberto Fleites. 
 
Fuente: Sistema de información estadístico de mortalidad.
 
 
Teniendo en cuenta que la mortalidad es el indicador más importante al evaluar la efectividad del Programa, planteamos que si bien es cierto que durante los 21 años de aplicación se han alcanzado logros ostensibles por detectar lesiones premalignas y malignas en estadio temprano, se han escapado al examen bucal pacientes con neoplasias malignas causantes de su muerte. 

Discusión

Numerosos países han llevado a cabo Programas de Salud con objetivos análogos al nuestro4-8: desde 1986 en Japón se realizan acciones encaminadas a garantizar el examen del complejo bucal anualmente por su demostrada efectividad en la reducción de la morbilidad y mortalidad del cáncer bucal.9 
Reportes recientes de algunos estados indican que al menos el 83% de los casos de lesiones bucales es diagnosticado por personal no odontológico. En la década del 90, solo 7% de la población mayor de 40 años había sido examinada con el objetivo de detectar lesiones orofaríngeas.2
 
Pese a que el médico de la familia fue incorporado al Programa, por ser un profesional capacitado y con un universo poblacional favorable para llevar a cabo el examen del complejo bucal minuciosamente, consideramos que en nuestra área de salud no se explotan sus posibilidades para el correcto desenvolvimiento del PDCB. 
 
Saqué 10 muestra el mayor porcentaje de examinados por el médico de la familia. La cobertura de la población examinada por los responsables de la aplicación del programa es insuficiente actualmente para los estomatólogos, que debían alcanzar la totalidad. Cuando las posibilidades reales de examinar a toda la población mayor de 15 años se ven amenazadas por la insuficiencia de recurso materiales y humanos en correspondencia con el número de habitantes, no pueden esperarse resultados positivos; aunque no caben dudas de que nuestros profesionales cuentan con el conocimiento, capacidad y habilidad para reducir la incidencia y mortalidad de neoplasias malignas.
 
El porcentaje de remitidos se encuentra por debajo de la media nacional, al igual que en otros estudios10-11 realizados en nuestro país donde los valores se encuentran sumamente por debajo de los nuestros. 
En cuanto al grupo de edades y sexo más afectados, Santana7 , Quintana11 , Bascones12 y otros13 reportan un ligero predominio de pacientes remitidos del sexo masculino y confirman que las lesiones premalignas y malignas aumentan su incidencia con la edad.
 
Al analizar los tipos de lesiones del complejo bucal remitidas al segundo nivel, se encuentra un predominio de la leucoplaquias en numerosos estudios11-13-14; esta lesión premaligna es la de mayor frecuencia encontrada asociada al carcinoma epidermoide y en proporción variable experimenta transformaciones malignas, pero se acepta como cifra media entre un 2% y un 4%; de ahí la importancia que reviste la detección y remisión de pacientes con esta lesión.12-14. Al estomatólogo le corresponde llevar a cabo en estos casos el tratamiento preventivo y actuar sobre los factores etiológicos.
 
El incremento de los casos reportados en estadios tempranos es la principal medida que permite elevar la curabilidad del cáncer bucal conjuntamente con el tratamiento oportuno y eficaz, lo que es demostrado a través de numerosos estudios15-16 que reportan una mayoría de pacientes diagnosticados en estadios avanzados con valores muy bajos de supervivencia a los 5 años. En Cuba, al iniciarse el Programa, se diagnosticaba solo el 22% en estadio I, sin embargo actualmente alcanza casi el 50% 3-7 . En los años 90 en los Estados Unidos este indicador no superaba el 35% 2. Estudios2 afirman que la sobreviva de pacientes con cáncer bucal detectado en estadíos tempranos, arriba al 80%, sin embargo solo el 19% de los pacientes sobreviven a los 5 años si la neoplasia es detectada en etapas avanzadas. 
 
La estabilidad de las tasas de mortalidad por cáncer bucal en el tiempo encontrada en varios estudios17-18-19 al evaluar el Programa de Control de Cáncer en Cuba, evidencia que el programa en este sentido no ha tenido un impacto sustancial. 

Bibliografia

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