EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ES CONSIDERADO EN LA ACTUALIDAD UN SÍNDROME Y NO UNA ENFERMEDAD ESPECÍFICA QUE PRESENTA SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE AFECTEN UNO O MÁS SISTEMAS ORGÁNICOS IMPORTANTES

 

Material proporcionado por:

Dr. Lucio Manuel Sosa Lacruz
Odontólogo - Universidad Central de Venezuela
Hospital General Victorino Santaella Ruiz.
Los Teques - Estado Miranda.
VENEZUELA
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Moderador de Patología Bucal.
www.odontologia-online.com

SUMMARYWhat do we know about Lupus?

The Systemic Lupus Erythematosus is considered a syndrome at the present time and it isn#comder#t a specific illness that presents signs and symptoms will affect one or more important organic systems. Previously, it used to be consider as a collagen#comder#s sickness. At the present time it is managed or it is interpreted like an autoinmune illness, which originates cutaneous lesions, visceral, articular of sharp evolution, subacute or chronicle of bad presage. The constitutional symptoms as anorexy, fatigue, fever, loss of weight, uneasiness and weakness are present.

INTRODUCCION

¿Qué conocemos del Lupus?

El Lupus eritematoso sistémico es considerado en la actualidad un síndrome y no una enfermedad específica que presenta signos y síntomas que afecten uno o más sistemas orgánicos importantes (4). Anteriormente solía considerarse como una enfermedad de colágeno. En la actualidad se maneja o se interpreta como una enfermedad autoinmune (5), la cual origina lesiones cutáneas, articulares viscerales de evolución aguda, subaguda o crónica de mal pronóstico (1). Los síntomas constitucionales como anorexia, cansancio, fiebre, pérdida de peso, malestar y retargo están presentes (6,9). El LES presenta características clínicas especificas alguna, al comienzo puede ser agudo o insidioso. Otra manifestación del Lupus es la forma localizada, limitándose solo a piel denominándose LUPUS BENIGNO DISCOIDE siendo considerado en la actualidad como una parte del espectro del LES (4). Un interesante síndrome parecido al Lupus eritematoso se desarrolla en pacientes tratados con diversos fármacos como la hidralacina (para la hipertensión). A este se le denomina LUPUS INDUCIDO POR FARMACOS. Raramente produce daños al riñón y SNC siendo este eliminado al retirar el fármaco causante; siendo este un interesante ejemplo de cómo un defecto metabólico puede producir autoinmunidad (7,9).

A TRAVES DE LA HISTORIA; la palabra Lupus emana del Latín 'lobo'; otorgándosele este nombre a principios del siglo pasado por la mala reputación del lobo y de la similitud de las lesiones cutáneas presentes que semejan las mordeduras de este. Para el año 1.828 el Medico dermatólogo francés Biewtt, describió por primera vez la forma localizada del Lupus benigno (LED), siendo en el año 1.851, Cazanave, él que describe la primera forma de Lupus eritematoso sistémico. Ya en el año 1.895, se hace mención de las manifestaciones generales del LES. En el pasado él LES fue considerado una enfermedad cutánea desfigurante más no mortal. Con el descubrimiento del fenómeno de la célula LE, el cual marca el principio de la era moderna de la investigación la cual ha conllevado al descubrimiento de factores antinucleares y anticuerpos para el DNA provenientes del suero de pacientes enfermos (10).

La EPIDEMIOLOGIA en la enfermedad es de distribución mundial, afecta a todas las razas con gran predominio en la raza negra; en menor incidencia en las razas de origen Caucásicas, hispanas, asiáticas e indígenas. Se presenta un alto índice en las mujeres en edad reproductiva de 20 a 40 años, aunque de igual manera se puede ver en niños y adolescentes. La prevalencia en la población varia en los distintos grupos étnicos, oscilando entre 300 a 400 pacientes por cada 100.000 habitantes. Los índices de morbilidad y mortalidad varían según a los avances de las técnicas diagnósticas y de los sistemas de monitorización. Esto ha mejorado los índices de supervivencia y mantenimiento de la enfermedad hasta un 95% de los casos severos 5 años desde el momento del diagnóstico (2).

En la actualidad no se maneja una ETIOLOGIA especifica, aunque se presume la relación entre él LES y la incidencia familiar de los pacientes afectados. En aquellos pacientes con los marcadores de histocompatibilidad DR2 y DR3, además de los factores genéticos (HLA-DRW2), HLA-B8 positivas (2). Varios fenómenos inmunológicos se asocian con la enfermedad incluso la hipergammaglobulinemia e hipocomplementemia (2,17). Las Infecciones vírales, los factores ambientales como la exposición indiscriminada a la luz solar y el uso de productos químicos como conservadores o aditivos en los alimentos podrían formar parte de las probables etiologías en la enfermedad (1).

En la ETIOPATOGENIA INMUNOLÓGICA existe un alto índice de personas afectadas, que forman anticuerpos a una serie de constituyentes autólogos. Existe un marcado aumento en la producción de anticuerpos destacándose los DNAnativo, DNA del cordón simple siendo los primeros componentes responsables del daño renal. Asimismo una variedad de nucleoproteínas, componentes citoplasmáticos, antígenos de las plaquetas, eritrocitos y neutrófilos que producen agotamiento de estas células con importante consecuencias funcionales. En algunos casos no causan daño directo a la célula porque no pueden cruzar la membrana celular para combinarse con el antígeno blanco. Sin embargo, los anticuerpos pueden combinarse con antígenos de la sangre o de los líquidos de los tejidos extracelulares, formando complejos inmunes causantes de la enfermedad. En el caso del LES los anticuerpos se combinan con cantidades pequeñas de ácidos nucleicos y que forman complejos inmunes que se depositan en los vasos sanguíneos de varios tejidos y en la piel. En diferentes investigaciones se evidenció que los linfocitos T se dan factores que hacen que maduren los linfocitos B, lo cual reseña el defecto primario presente a nivel de los linfocitos. Con respecto a los complejos antígenos - anticuerpos; los anticuerpos contra la IgG (clase de la IgM o IgG) que reaccionan con la IgG que están en complejo con el antígeno o químicamente polarizada. Estos anticuerpos se denominan FACTOR REUMATOIDE; el cual puede considerarse un anticuerpo. Estos autoanticuerpos que se convierten en anticuerpos; producen complejos inmunes con un agente bacteriano. En el presente siguen sin conocerse las razones de la localización de los complejos en la articulación (3).

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

AFECCIÓN CUTANEA (piel, manos, cabello, uñas y mucosa)

se pueden clasificar en:

LUPUS CUTÁNEOS AGUDO. Las lesiones cutáneas, van desde el eritema hasta la formación de ampollas; es probable las sensaciones de prurito o de quemadura y áreas de hiperpigmentación. El signo externo prominente es un salpullido rojo que aparece sobre la nariz y la región superior de las mejillas; el clásico eritema de 'alas de mariposa' de la cara que puede producirse aisladamente o acompañado con frecuencia de erupción morbiforme más extensa. Las manchas eritematosa agudas surgen en una piel no afectada o se desarrollan en lesiones crónicas viejas. Este RASH sé exacerba con la crisis de la enfermedad o la exposición de la luz solar teniendo como sintomatología fiebre, abstenía notoria, adinamia y debilidad (1). Es importante destacar que este eritema varia de color rosa al violáceo tachonado o difuso dejando pigmentación residual (16).

LUPUS DISCOIDE: Hay presencia de placas eritematosa con halo decreciente. Por lo general se ubican en el cuero cabelludo, cara o cuello; ocasionalmente visto en el tórax y brazos. Pueden ser pigmentadas al principio y más tarde despigmentarse. Muchos de estos pacientes no tienen afectación sistémica.

LUPUS CUTANEO SUBAGUDO: Las lesiones cutáneas son simétricas, superficiales, no cicatrízales (placas de eritema, escamas o atrofia); que aparecen en hombros, porción superior del tórax, espalda y cuello. El eritema puede observarse de igual manera en antebrazos, palmas, articulaciones interfalángicas, regiones periunguiales, además de la erupción característica en la punta de los dedos de las manos y las palmas. La erupción puede desaparecer o pueden dar por resultado, atrofias, cicatrices, hipo o hiperpigmentación (6).

Las alteraciones de la mucosa oral y las MANIFESTACIONES BUCALES son muy escasas. Entre los aspectos clínicos apreciamos erosiones, ulceraciones no dolorosas, vesículas (4), placas rojas, blancas o ampollares (11). Los reparos anatómicos más frecuentes son en labio, mucosa, encía y paladar pudiéndose presentar de manera bilateral (14). Los cambios que se pueden presentar en la mucosa son muy similares a los del liquen plano erosivo, áreas erosionadas y lesiones blancas, queratósicas, lineales y ovaladas. Estas lesiones requieren de biopsia y de ciertos exámenes especiales para llegar al diagnóstico (11). La mucosa bucal se ve mas afectada en los casos de LED que en los casos de LES; pudiendo presentarse antes o después del desarrollo de las lesiones cutáneas e incluso a la ausencia de estas, teniendo como variantes la agudeza de la enfermedad; aunque el 10% de los pacientes con LD crónico presentan manifestaciones bucales por lo menos un 75% del tipo sistémico agudo tiene alguna clase de manifestación bucal antes la muerte. Es posible que el Lupus Eritematoso produzca lesiones en la mucosa bucal sin lesiones cutáneas (5). Las manifestaciones bucales en él LES y el LED son muy similares excepto por la hiperemia, el edema y la extensión de las lesiones. Algunas veces son mas pronunciados, pudiendo existir mayor tendencia al sangrado, petequias y ulceraciones superficiales, las cuales están rodeados de un halo eritematoso. La candidiasis bucal y xerostomía están sobreañadidas en esta patología (8,15).

Muchos autores presentan gran atención al SÍNDROME DE SJOGREN y las enfermedades autoinmunes. Por definición se conoce que el Síndrome de Sjogren esta la coexistencia de la tríada (Xerostomía, xeroftalmia y enfermedad articular reumática) que puede acompañar a otras enfermedades inmunes del colágeno como LES, poliartritis nodosa y Esclerodermia (8). De un 5-10% de los enfermos con LES presenta el complejo de resequedad (Xerostomía y queratoconjuntivitis) (10).

La AFECCIÓN PULMONAR se presenta en un 40% de los pacientes; siendo la pleuresía con o sin derrame es una manifestación frecuente. Los infartos pulmonares, neumonía bacteriana o lúpica y la neumonitis luposa manifestación poco usual (10).

Las AFECCIONES CARDIACAS como pericarditis, miocarditis y endocarditis pueden estar presentes. La miocarditis en él LES, por lo general conduce a una insuficiencia cardiaca congestiva con taquicardia, ritmo de galope y cardiomegalia. La endocarditis verrugosa con vegetaciones de LIBMAN-SACKS (vegetaciones ovoides de 1-4 mm formados a lo largo de las válvulas del corazón) son solo diagnosticado en la necroplasia (10). Otro fenómeno presente es la POLISEROSITIS que no es mas que la inflamación de las superficies serosas del pericardio, tórax y abdomen caracterizándose la presencia de dolor.

La AFECCION RENAL es una característica clínica frecuente y grave de los enfermos con LES, siendo asintomática en la mayoría de los casos, pudiéndose presentar una alteración mínima hasta la glomérulonefritis membranosa; muy relacionada a un mal pronóstico. Con el advenimiento de la inmunoflurescencia se aprecian 3 lesiones histológicas características. (Glomérulonefritis focal proliferativa, Glomérulonefritis proliferativa difusa, Glomérulonefritis membranosa).

La mayoría de las COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS se relacionan a trastornos psiquiátricos (1), trastornos mentales, psicosis, depresión, convulsiones, parálisis de los pares craneales, letargo, accidentes cardiovasculares, epilepsias (10). Los signos neurológicos focales tales como hemiparesia, meningitis aséptica, neuropatías craneales y periféricas pudiesen estar presentes. Las alteraciones en el SNC pueden ser únicas o múltiples siendo su diagnóstico un poco difícil (12).

La anemia normocrómica normocítica es quizás la AFECCION HEMATICA más común en el enfermo con LES. De igual manera es usual observar otros fenómenos como: leucopenia, trombocitopenia, VSG alta (1,2,4,13). De resultados positivos se encontrarán: Proteína C reactiva, Prueba de Coombs, VDRL falsamente positivo, ALER-Rose, crioglobulina del tipo mixto IgG e IgM, niveles deprimidos de complemento, depósito de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la Membrana basal glomerular (10,17). Las manifestaciones clínicas se basan en vasculitis, petequias, manchas púrpuras, equimosis, livedo reticular en miembros inferiores o zonas de necrosis, pápulas, púrpuras en las manos y pies. Existe una tendencia a las trombosis en aquellos pacientes que presenta anticuerpo anticardiolipina o antifosfolípido (13).

LOS TRASTORNO DIGESTIVOS como ulceraciones gastrointestinales ocasionadas por la vasculitis son de carácter frecuente en el enfermo. La pancreatitis, la hepatomegalia y la esplenomegalia son frecuentemente visto en los pacientes con LES (4,10,13).

La poliartralgia simétrica y no deformante, las erosiones óseas y las desviaciones cubitas forman parte de los TRASTORNOS MÚSCULOESQUELETICOS más comunes. Aunque son muy raras; afectan las articulaciones pequeñas de manos, muñecas, rodillas y articulaciones metatarsofalángicas que se confunde con frecuencia con la artritis reumatoide. Cuando él LES coexiste con esclerodermia y polimiositis se le denomina síndrome de solapamiento (4). Otro fenómeno característico es la necrosis avascular de la cabeza del fémur o del húmero (4,10,17). La artritis reumatoide y LES son ejemplos comunes de enfermedades colágenas, es decir trastornos que se caracteriza por deposición de complejos Ag-Ab en vasos sanguíneos, riñones, articulaciones y membranas serosas, acompañados por daños tisulares mediados por el sistema de complemento (2,9).

La AFECCION VISUAL presente en las retinas y las córneas son en un índice bajo de los pacientes afectados. El cuerpo citoide, lesión exudativa blanca y esponjosa en las capas de fibras nerviosas de la retina, además de la ulceración de la córnea (Síndrome de Sjogren) son unas de las manifestaciones más comunes a nivel óptico (10,14).

LA HISTOPATOLOGIA ES DE GRAN IMPORTANCIA EN LA VERIFICACION DEL DIAGNOSTICO. En la epidermis hay hiperqueratosis, tapones córneos, atrofia de la capa de Malpighi y degeneración hidrópica de la basal. En dermis infiltrado linfocitario en parches alrededor de los anexos, edema, vaso dilatación y ligera extravasación de eritrocitos. Hay depósitos fibrinoides en tejido conjuntivo y puede haber degeneración mucoide del tejido. Otros hallazgos histológicos importantes son el engrosamiento segmentario de las membranas basal del penacho glomerular (Asa de alambre). Cutícula de cebolla a nivel del bazo. Otro fenómeno importante son los Cuerpos de Hematoxilina; que son masas glomerular homogénea de material nuclear que se tiñe de púrpura azulado con la hematoxilina, encontrados en el corazón, riñones, pulmones, bazo, ganglios linfáticos y membranas serosas y sinoviales.

EXAMENES DE LABORATORIO

Existe en la actualidad una gamma de exámenes complementarios de gran utilidad en la identificación de la enfermedad. Entre todos podemos mencionar:

Pruebas complementarias:

Hematología completa, formula leucocitaria, VSG. Biopsias cutáneas. Rx pero son poca utilidad. (9)

Por inmunoflurecencia: (1)

DIRECTA

Banda lúpidica por depósitos de inmunoglobulina IgG e IgM en la membrana basal de la unión dermoepidérmica en piel afectada o clínicamente normal.

INDIRECTA

100% en anticuerpos antinucleares.

DIAGNOSTICO INMUNOLÓGICO:

A.- PROTEINAS Y COMPLEMENTO: La mayoría de los enfermos con LES (80%) presenta elevaciones de las globulinas 2 y . La hipoalbunemia esta presente en el 34% de los pacientes enfermos.

B.- ANTICUERPOS:

1.- Fenómeno de la célula LE fue descrito por primera vez en estudios realizados en la medula ósea de los enfermos. Esta prueba se hace con sangre periférica heparinizada que ha sido incubada 30-60 minutos. La formación de célula LE depende de la presencia de un anticuerpo IgG 7S que reacciona con la desoxirribonucleoproteína en el núcleo del leucocito dañado. La formación de células LE es un útil auxiliar de diagnóstico cuando resulta positiva, pero también es cierto que muchas personas presentan positivos negativos a esta prueba.

2.- Anticuerpos antinucleares (ANA): Las inmunoglobulinas de todas las clases pueden formar (ANA). No existe una correlación entre esto y las manifestaciones clínicas del LES.

3.- Anticuerpo para el DNA: Existen 3 tipos principales de anticuerpos para el DNA.

I.- Anticuerpo para el DNA de una sola tira o desnaturalizada (anti-DNA-ts) Inespecífico, puede encontrase en cualquier enfermedad y es común verlo en LES inducido por medicamentos.

II.- Anticuerpo para el DNA de una sola tira o 'nativo' (anti-DNA-dt). En nefritis activa

III.- Anticuerpos que reaccionan con el DNA-ts o el anti-DNA-dt.

4.- Anticuerpos para el RNA:

Los Anticuerpos para el RNA de doble tira (anti-RNA-dt) y Anticuerpos para las moléculas híbridas DNA:RNA son hallados en 70% de los enfermos con LES.

5.- Anticuerpo para eritrocitos: Todos los anticuerpos pertenecen a las clases de inmunoglobulinas principales y pueden ser detectados mediante la prueba de COOMBS directa.

6.- Anticoagulantes circulantes y Anticuerpos para plaquetas: Se sospecha que la IgG afecta las etapas de coagulación.

7.- Anticuerpo citoplasmáticos: Son hallados en el suero del paciente enfermo. El determinante antígeno es el RNA ribosómico.

8.- Anti-Sm es una glucoproteína ácida de peso molecular menos de 150000. Esta prueba le debe su nombre de a las iniciales de la paciente en la cual se aisló por primera vez.

C.- REACCIONES SEROLOGICAS LUÉTICAS FALSAMENTE POSITIVAS:

El VDRL falsamente positiva se encuentra en algunos pacientes con LES. Puede considerarse como una reacción autoinmunitaria debido que el antígeno fosfolípido se encuentra presente en muchos órganos humanos.

D.- FACTORES REUMATOIDES: Mucho de los pacientes con LES tienen una prueba positiva de fijación de látex para los factores reumatoides.

¿CÓMO RECONOCEMOS AL PACIENTE CON LUPUS?

Según el criterio de ARA (American Rheumatism Association): hay LES si se le suma 4 o más de los siguientes datos: Eritema, lesiones discoides, fotosensibilidad, ulceras bucales, artritis, serositis, alteraciones renales, trastornos neurológicos, alteraciones hematológicas, alteraciones inmunologicas, anticuerpos antinucleares. Para reconocer si los casos son activos debe reunir 4 o más de los siguientes datos: Fiebre, afección de la piel o de las mucosas, artritis, miositis, serositis, nefritis, trastornos neurológicos, trastornos hematológicos (16).

¿CUALES SON LOS CUIDADOS PRINCIPALES PARA EL PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO?

Lo más importantes e indispensable es indicarle a los pacientes enfermos con LES es evitar exposición excesiva a la luz solar. El uso bloqueadores o filtros solares es prioritario y muy útil. Los casos leves solo requieren tratamientos sintomáticos. Cuando el proceso se hace activo se requiere monitoriar el caso con el médico internista e inmunólogo, ellos darán la pauta farmacológica indicada al caso. El embarazo no es una contraindicación, pero existe un aumento de pérdidas del feto y complicaciones durante la gestación. El LES puede reactivarse al momento del parto (9).

LA PREESCRIPCION FACULTATIVA EN ESTOS PACIENTES DEBE SER MONITORIADA POR ESPECIALISTAS, NO TODOS ESTAMOS CAPACITADOS PARA HACERLO POR NUESTRA PROPIA CUENTA. EL MEJOR TRATAMIENTO ES REMITIR AL PACIENTE QUE SE SOSPECHE DE LA ENFERMEDAD

De gran utilidad es el ácido acetilsalicílico (antiinflamatorio no esteroideo). Antipalúdicos como las cloroquinas, beneficioso para el paciente con lesiones cutáneas fotosensibles y artritis. La hidrocortisona y sus análogos sintéticos son bien absorbidos luego de la administración oral, produciéndose niveles plasmáticos máximo 1-2 horas después de su ingesta. Glucocorticoides como la prednisona bajo supervisión médica. En caso de candidiasis, es importante el uso de nistatina o ketaconazol (1,16). En la actualidad no existe prueba que el uso de antipalúdicos puedan permitir la disminución de esteroides (6,16), ya que el tratamiento con esteroides es necesario en la mayoría de los pacientes con LES en algún momento o durante el curso de la enfermedad, mientras que hay muchos que la requieren para toda la vida. El uso de corticoides sistémico debe ser muy clara; esta indicada en glomérulonefritis activa difusa, afectación del SNC, anemia hemolítica, trombocitopenia, miocarditis, vasculitis que produzcan infartación en la piel, retina o nervios periféricos. En caso de afectaciones mortales, se comienza con la administración de dosis elevadas que son reducidas a pequeños decrementos para determinar las necesidades de mantenimiento. Si la enfermedad no amenaza la vida del paciente él medico escoge dosis altas hasta reducirlas a la fase de mantenimiento siendo estas dosis cuidadosamente individualizadas. Se dispone de sales de succinato y de fosfato de los diversos preparados (hidrocortisona, metilprednisona, dexametasona, prednisolona) para la administración intravenosa o intramuscular que son sustitutos adecuados de los preparados para la administración oral (1).

El tratamiento con los citostáticos en la terapéutica del LES es antagonista de las purinas (como la azatioprina) y los agentes alquilantes (clorambucil). Su empleo es discutible ya que estudios no controlados han demostrado que los pacientes con LES presentan resistencia a este tratamiento. Este tipo de tratamiento esta limitado a los pacientes con enfermedad potencialmente mortal no controlados con corticoides o a los pacientes que no toleran este tratamiento. La administración prolongada de este tratamiento tiene un probable riesgo de neoplasias. Entre los efectos no deseados por los medicamentos podría mencionarse: Miopatia, natriuresis, cambios en el aspecto físico: depósitos de grasa en las mejillas, parte superior de la espalda, las mamas abdomen, nalgas y muslos. De igual manera acné, hirsutismo, estrías violáceas y malogramiento fácil. Irritabilidad ligera, euforia, nerviosismo e insomnio a una depresión psicosis intensa. Hipertensión, Aumento de la presión ocular, edema. Debilidad y atrofia muscular. Osteopenia (hipercalciuria o hipercalcemia). Ulcera péptica. Hipoadrenalismo (supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal). Amenorreas completa, sudoración diurna y nocturna y pancreatitis aguda. Tromboflebitis y arteritis necrosante (16).

BIBLIOGRAFIA

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