LA CAVIDAD ORAL ES UNOS DE LOS REPAROS ANATÓMICOS SUJETO A INFECCIONES MICÓTICAS, EN PARTICULAR LA CANDIDA ALBICANS. ESTE ARTICULO PLASMA EN SU CONTENIDO SU MORFOLOGÍA, PATOGENISIDAD EN EL SER HUMANO, ESPECIFICANDO LOS MEDIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS MÁS UTILIZADOS.

 

Material proporcionado por:

Dr. Lucio Manuel Sosa Lacruz
Odontólogo - Universidad Central de Venezuela
Hospital General Victorino Santaella Ruiz.
Los Teques - Estado Miranda.
VENEZUELA
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Moderador de Patología Bucal.
www.odontologia-online.com

SUMMARY

The oral Cavity is some of the anatomical repairs subject to mycosis infections, in particular the Candida albicans. This articule plasm in their content their morphology, patogenisity in the human being, specifying the means diagnoses and therapeutic most used.

INTRODUCCIÓN

La Cavidad oral es unos de los reparos anatómicos sujeto a infecciones micóticas, en particular la Candida albicans. Este articulo plasma en su contenido su morfología, patogenisidad en el ser humano, especificando los medios diagnósticos y terapéuticos más utilizados.

La Micología es la ciencia que se ocupa del estudio de los hongos, definiéndolo como organismos macroscópicos y microscópicos de distribución universal, dispersos en el aire, superficies terrestres, agua marinas, lacustres y fluviales, desde helados casquetes polares hasta los más áridos desiertos. Estos están en frecuente contacto para beneficio o perjuicio del hombre, animales y vegetales. Los hongos que se nutren de materia muerta se les conoce como sáprobios y los que requieren de materia viva se les denomina parásitos (23). Los hongos se dividen en unicelulares o levaduras y hongos filamentosos. Los hongos se reproducen mediante la formación de esporos de mitosis, en donde él número de cromosomas permanece constante. No existe una conjugación previa de esporulación (Asexuales), mientras que las sexuales se originan como resultado de una conjugación, creciendo en yuxtaposición con una colonia de otro tipo (45). Este genero Incluye numerosas especies de vida sapróbia, aislándose en el hombre, heces de los animales y frutas. El estudio de la C. albicans fundamenta su interés por ser patógena al hombre (23,38)

HISTORIA

En el año de 1.839 Langenbeck descubrió el microorganismo del muguet (C. albicas), observabándolas en forma de placas en las membranas mucosas de la boca y otros órganos en cadáveres al momento de las autopsias. Gruby en 1842 confirmó esta observación denominándola Oidium albicans, aislándolo en las rodajas de papas que eran frotadas en la cabeza de un niño produciendo enfermedad. Para el año 1.923 Burkhout la denominó Candida; terminología utilizada actualmente (33).

CLASIFICACION

La C. albicans pertenece al Reino de los hongos imperfectos. Clase: Blastomices. Orden Criptococales. Familia Criptococacea.

MORFOLOGÍA

Las levaduras son células redondas u ovales reproduciéndose por gemación. Los hongos filamentosos están formados por estructuras tubulares denominada hifas las cuales crecen en ramificación y extensión longitudinal (45). Existen más de 200 especies de Candida, algunas forman parte de la flora normal de la cavidad bucal (dientes, saliva) (72). Muchas de las infecciones son causadas por C. albicans (38), siendo reconocido como de serotipo A y de actividad de tipo endotoxina (46). En la bibliografía se ha podido reseñar la presencia de C. dubliniensis, una especie recientemente descrita asociada a las infecciones por candida orofaríngeas en pacientes con Infección HIV/SIDA (15,67). C. albicans es una levadura grampositiva alargada semejante a hifas, (seudohifas) (37). Son organismos aerobios (45), levaduriformes, capaces de desarrollar seudofilamentos y producir clamidosporas (tipo de espora asexual). Esta es capaz de producir hifas verdaderas en ancho uniforme que crecen por elongación apical y forman tabiques en ángulos rectos con poros revestidos de membrana. Las seudohifas son formadas con brotes que sé elongan y continúan conectadas, siendo estas más anchas que las hifas verdaderas, teniendo constricciones en los sitios de unión (38). Su diámetro varia entre 3-6 u de diámetro, de forma oval y paredes delgadas. Se observa brotes con brotes de células hijas y cortas seudohifas, a veces se observan largas formas con grupos celulares (blastosporas) en las constricciones (23). Las hifas tan solo se producen en el momento de la invasión a los tejidos, existiendo numerosos estímulos ambientales que desencadenan o bloquean la conversión in vitro de la levadura a hifas, desconociéndose la regulación de la morfogénesis de C. albicans. En la actualidad no se ha resuelto la relación entre la producción de hifas y la virulencia. La C. albicans da su actividad a la respuesta inmunomoduladora (38) y de adherencia al tejido (3). Un estímulo incuestionable es el suero humano ya que en 90 minutos a 37°C, esta comienza a formar hifas; esta reacción se manifiesta por la aparición de un tubo germinal, un apéndice elongado que crece hacia a fuera y que tiene aproximadamente la mitad del ancho y el doble de largo de la célula de la levadura (38). (gráfico 1)

Gráfico 1: Morfogénesis de Candida albicans
Imagen tomada del libro de Microbiología de Burrows

Es importante la bioenergética de este genero ya que en ese proceso se fermenta glucosa y maltosa produciendo ácido y gas, en especial de la sacarosa y no ataca a la lactosa. Estas fermentaciones de los carbohidratos (7,63) junto a las características morfológicas distinguen a la C. albicans de las otras especies de Candida (37). En investigaciones realizadas por Gabre y cols asocian la interacción de las prostaglandinas y el grado de patogenisidad de la C. albicans (57). Hay varios componentes en el sistema de defensa del huésped para proteger contra una infección por C. albicans. Esta es una barrera tegumentaria intacta, incluyendo la piel y las mucosas, evitando la infección de microorganismos que normalmente forman colonias y que poseen propiedades de adherencia que aun no se comprenden por completo. Al parecer la C. albicans y C. tropicalis, son las especies más adherentes explicando su patogénisidad, siendo las principales defensas del organismo los leucocitos polimorfonucleares y monocitos, (9) en condiciones habituales es inhibida por las defensas normales del organismo y por otros miembros de la flora microbiana normal. Si este equilibrio se altera, como ocurre en el debilitamiento de las defensas, el microorganismo comienza a proliferar rápidamente y establece una infección conllevando a una respuesta tisular del huésped muy variable. Todo esto depende de la diversidad del microorganismo invasor. Por lo general estas infecciones producen un eritema (41) y siendo este una respuesta a los productos metabólicos del microorganismo. En algunos casos puede evidenciarse una respuesta inflamatoria exagerada o alérgica al microorganismo en sus productos. (33). Bersson y cols, comprobó la susceptibilidad de la C. albicans con respecto a diferentes ácidos grasos como los saturados: Carbono 10, el cual causa la más rápida y efectiva desorganización del citoplasma y de la membrana citoplasmática de la célula (11).

EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOGENIA, PATOGENESIS Y PATOGENIA

El hombre es el reservorio a nivel mundial (9) además de sus huéspedes infectados, aunque existe otro grupo que tienen su último reservorio en el suelo, conociéndoles como saprofitos especializados (53), ya que no invaden tejido vivo sino que su nutrición parte de material muerto (33). No hay predilección por el sexo o edad, constituyendo el 25% de las micosis superficiales.(1,23). Los hongos que por lo general, no inducen enfermedad, aunque esta comprobado que la C. albicans y la Candida. tropicalis son virulentos y puede provocar enfermedad cuando es inoculado en animales (33,76). Por lo general viven en equilibrio con otros microorganismos en el cuerpo, existiendo como una colonia o comensal saprofito (37,38,70,76). Estos microorganismos son comensales normales del ser humano, se encuentran en la piel enferma, a lo largo del tracto gastrointestinal, en la expectoración, en el tracto genital, en la orina, cavidad bucal (23,45). Cuando diversos factores alteran este equilibrio como fármacos, trastornos o infecciones por virus como el HIV o una fuente endógena, de esta manera asume el papel de patógeno y causar manifestaciones clínicas notorias. Pueden hacerlo en personas que tienen alterados los mecanismos de defensa del organismo (37,70). De igual manera en pacientes severamente inmunosuprimidos siendo impresionantes las tasas de Mortalidad y morbilidad de estos pacientes que en su mayoría están hospitalizados (69). Las enfermedades micóticas no son transmisibles de un paciente a otro, aunque se han reportado casos de transmisión entre compañeros sexuales, a través de las manos de personal de salud y durante el nacimiento donde la infección va desde la vagina a la orofarínge (9).

La Candida albicans es un saprofito considerado oportunista (31,33) y en condiciones favorables se convierte en patógeno dependiendo del terreno en el huésped. En este caso se relaciona con la formación de una biopelicula que protege al microorganismo, aprovechando la alteración del terreno, tornándose patógeno (18, 19, 66). ¿Qué terrenos?: en los casos de tratamientos prolongados con antibióticos, corticoesteroides, en pacientes con terapias de cáncer como radioterapia (29, 79) y citotóxicos (75, 79), tratamientos prolongados de hormonas sexuales, en embarazos, en pacientes diabéticos (24,36,65,83,84) insulinodependientes que portan prótesis orales (17), insuficiencia tiroidea, factores de higiene y de salud general (1). En pacientes hospitalizados que usan catéteres intravenosos tanto de tratamiento (50) como de nutrición por tiempo prolongado (81), en pacientes con complicaciones respiratorias como neumonía, bronquitis, neumonitis y muy rara vez en la meningitis, endocarditis bacteriana (14). Es prevalente en pacientes sometidos a cirugías, transplantados (62), con tratamiento esteroideos prolongados, Infección HIV/SIDA (8,33,75,77). Pacientes con leucemia (60,75), linfomas (60). Frecuentes en niños recién nacidos que no son alimentados con la lactación materna (13). En pacientes con Síndrome de Sjogren y pacientes diagnosticados con Lupus Eritematoso Sistémico (2,43,68), pacientes con Síndrome de Down (17,34). Hay reportes como los estudios realizados y evaluados por Panagakos y cols, en donde certifican que las fuentes de agua que surten la unidad odontológica es frecuente ver colonias de Candida albicans en aquellos equipos con poca higiene y mantenimiento (61). Las infecciones micóticas por C. albicans se enfocan en cavidad bucal y es muy poco frecuente que se extienda hacia la faringe y esófago, algunos casos evolucionan hacia una candidiasis mucocutánea crónica. Tan solo se puede establecer que este tipo de patología es localizado y benigna asociadas con las alteraciones poliendocrinas, defectos de mecanismo inmunitarios. En el caso de pacientes adultos es mas frecuente verla en portadores de prótesis mal adaptadas (10) y de higiene precaria, comisuras labiales por perdida de la dimensión vertical (33,35). Se han reportado casos de la presencia de Candida albicans en pacientes con patologías pulpares (48). Hay estudios realizados acerca de la presencia e incidencia de Candida albicans en pacientes con tratamiento ortodónticos (32), en el cepillo dental (56) y aquellos casos relacionados entre la infección por Candida y el Síndrome de Boca ardiente (20).

CLASIFICACION

Las enfermedades micóticas se dividen en cuatro grupos bien definidos: Micosis superficiales, micosis cutáneas, subcutáneas y sistémicas (cuadro 2); teniendo evolución aguda, subaguda o crónica (1). La morfología está sensiblemente afectada por el tipo de medio en el que crece el microorganismo. Estos deben de poseer los requerimientos nutritivos especiales, en especial en la presencia de carbohidratos (33).

Las micosis superficiales y cutáneas son las más comunes y están causadas en su mayoría por un grupo de hongos denominados Dermatofitos. La Candida albicans y las infecciones por dermatofitos están clasificadas entre las infecciones de Micosis superficiales, ya que están limitadas a las capas superficiales de la piel incluyendo el extracto córneo y de las mucosas (26,30), con muy poca o ninguna invasión de las células vivas (33). Entre éstos se encuentran las diversas formas de la tiña, que son infecciones del pelo y del folículo piloso, infecciones superficiales de las zonas lisas o restringidas de la piel no vellosa (mucosa bucal), onicomicosis (infecciones de las uñas de las manos y de los pies). En la mayoría de los casos estas son lesiones benignas, superficiales y restringidas. Este tipo de infecciones en su totalidad no es mortal, aunque pueden atacar a nivel sistémico. Estos microorganismos tienen la propiedad característica de digerir queratina y son el único grupo de hongos que ha evolucionado para constituirse en agentes infecciosos de hombres y animales.

 

CUADRO 2.Tipos clínicos de infecciones por Hongos
Tomado del libro de Microbiologia de Burrows

FORMA CLINICA

Con respecto a estas tenemos.

FORMA LOCALIZADA: En pliegues como ingles, axilas y regiones submamarias, manos y pies. En la boca: Paladar, lengua, labios y comisuras labiales.FORMA DISEMINADA: Vulvovaginitis. Onixis o perionixis. Intertrigo (axilas, perianal, mamaria, espacios interdigitales) asociado a la obesidad.FORMA SISTEMICA O INVASORA: Fungemía, endocarditis y endoftalmitis (5,9). Endocarditis en drogadictos, Septicemia, Infecciones generalizada.

MANIFESTACIONES BUCALES

En lo que respecta a las manifestaciones bucales tenemos la Candidiasis Bucal o Muguet. Esta presenta placas exudativas de color blanco cremoso, como cuajos en lengua, mucosa del paladar, siendo esta del tipo desiminado. (candidiasis pseudomembranosa) cuando estas se remueven dejan una superficie eritematosa, sangrante y dolorosa con hemorragia en algunos casos (candidiasis atrófica aguda o crónica). Ambas formas clínicas de la candidiasis son frecuentemente vista en paciente con infección HIV/SIDA (73). Estomatitis subprotésica asociada a Candida albicans (40,42,59). En los casos de prótesis mal adaptadas se manifiesta como placas eritematosas pudiendo ser este un factor de predisposición al igual que la reacción inflamatoria en la Queilosis de las comisuras de los labios (1).

MEDIO DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la enfermedad micótica, tiene su base en el laboratorio de Microbiología, aquí es donde las muestras son examinadas y se hacen los cultivos para recuperar hongos. El crecimiento esta en los medios de cultivos, los cuales se examinan microscópicamente, realizando los montajes para su identificación final. Acá pueden evaluarse las características bioquímicas y morfológicas para confirmar la identificación diferencial entre las especies (30,39).

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE LABORATORIO

A. Citología: consisten en raspados o hisopos tallados sobre las lesiones superficiales, exudado o materiales de catéteres intravenosos, colocados sobre un porta objeto.

B. Cultivo: Agar de Sabouraud (74), se cultivan a temperatura ambiente a 37°C. Se busca el crecimiento por gemación y seudomicelios.

C. Examen microscópico: Acá se procesan con tinción de gram en busca de seudohifas, colocándolos previamente en HOK al 10%.

D. Serología: Pruebas que son problemáticas por ser muy especializadas.

E. Pruebas cutáneas: Positiva siempre en pacientes adultos. Por lo tanto se usa como indicador de inmunidad celular competente.

F. Recientemente aplicada la prueba THE LIGHT CYCLER SYSTEM: Método utilizado para verificar el grado de patogénisidad, además de evaluar la terapéutica eficaz en el tratamiento en enfermedades mitóticas (58).

Debido a la presencia normal de este agente en el organismo, el diagnóstico debe estructurarse conjuntamente con las manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento. El instrumento principal para la identificación de C. albicans es el cultivo. El medio de Sabouraud o agar peptona-glucosa, es tal vez más ampliamente usado en la micología médica para el aislamiento y conservación de los cultivos de dermatofitos (64) que germina produciendo colonias que recuerdan a bacterias (33). El medio de cultivo de agar dextrosa al 2% de Sabouraud con cloranfenicol, es recomendado en agentes dermotifos, como en raspado de piel y mucosa o levaduras de cultivos vaginales; siendo este no recomendado en la recuperación de hongos de muestras clínicas de otras patologías (39). En agar de Sabouraud se incuban a temperatura ambiente, desarrollando colonias blandas, color cremoso que tienen olor a levadura, son irregular, cremoso, opacos y con el tiempo desarrollan hifas. El desarrollo superficial consiste en células ovales en gemación (37). (Imagen 1).

Imagen 1: Medio de cultivo de Sabouraud con cloranfenicol.
Crecimiento de levaduras (C. albicans)
Paciente diagnosticada con Lupus Eritematoso sistémico. Dr. Lucio Sosa. Hospital General Victorino Santaella.

Otro tipo de cultivo es el de harina de maíz con Tween-80 y en el agua de papas favorecen al desarrollo (23). La mayor parte de los hongos crece rápidamente, pero las formas patógenas suelen hacerlo de una forma relativamente lenta. Pueden ser necesarias seis a cuatro semanas de incubación o quizás más (33).

EXAMENES DIRECTOS

Se debe alentar al profesional al uso de exámenes microscópicos directos de muestras remitidas para cultivo, sobre todo de aquellos pacientes inmunosuprimidos, porque a menudo se puede hacer un diagnóstico presuntivo inmediato. Los montajes directos son fáciles de preparar y a menudo se pueden identificar agentes micóticos. Estos montajes se realizan mezclando una pequeña porción de la muestra a cultivar con 2 o 3 gotas de agua, solución fisiológica o KOH al 10% (30).

METODO PARA EXAMEN DIRECTO

RECOLECCION DE LA MUESTRA(33)

Ante todo debe realizarse un raspado de escamas cutáneas. Una parte de esta se examina en una preparación de KOH y el resto se siembra o cultiva en un tubo inclinado de agar de Sabouraud.

MONTAJE CON KOH AL 10%

1.- Colocar una gota de KOH al 10% que contiene glicerina en un porta objeto mezclándolo con una pequeña porción de la muestra.

2.- Pasar suavemente el portaobjeto a través de la llama baja de un mechero para facilitar el aclaramiento.

3.- Colocar una lamina cubre objeto y dejar reposar por 30 minutos.

4.- Examinar microscópicamente en busca de hifas u otras estructuras micóticas. Luego de la recolección apropiada, las muestras deben de colocarse en los medios de transporte estériles, debidamente rotulados. (En caso de no realizar la siembra en el medio de cultivo), estos no deben demorarse en llegar al laboratorio para así asegurar el crecimiento del hongo (39).

Otras pruebas rápidas para la selección en la identificación de levaduras, tenemos, prueba rápida para la ureasa, prueba rápida para el nitrato reductasa, prueba levodopa-cítrato férrico. El más usado y económico es la prueba del tubo germinativo (Candida). (28).

EXAMEN MICROSCOPICO

Al microscopio se observarán abundantes formas levaduriformes y seudohifas (Imagen 2). El material examinado puede provenir de: mucosa bucal, uñas, escamas, pus o esputo. La incubación puede hacer a temperatura ambiente preferiblemente a 37° C, o en estufa (28,30).

Imagen 2: Candida albicans, (blastoporas y clamidosporas).
(Imagen del texto de Diagnóstico microbiológico de Finegold)

FARMACOLOGÍA

Existe una variedad de antibióticos antifúngicos. Los más utilizados se pueden mencionar:

Nistatina
Anfotericina B
Fluconazol
Ketoconazol
Miconazol
Nistatina y anfotericina B

Estos son antibióticos que forman complejos con esteroles, en particular ergoterol en las membranas de los hongos (55).

La nistatina en forma tópica es efectiva contra la C. albicans (25,27). Cuando se administra por vía oral es mínima, siendo su acción limitada al intestino. La anfotericina B es efectiva en las micosis profundas. En aquellos casos de infección micótica en pacientes portadores de prótesis. Bating y cols desarrollaron investigación en este tipo de casos en donde diluyen nistatina liquida en solución jabonosa para el lavado de la prótesis (6). Antiguamente este era conocido comercialmente como Hibitane, se desconoce sí continua en el mercado (16).

Fluconazol

El fluconazol es miembro de la familia de agentes antifúngicos triazólicos; es un inhibidor potente y específico de la síntesis de esteroles en los hongos. El fluconazol, administrado tanto por vía oral como intravenosa, es activo en una variedad de infecciones fúngicas en animales. Su actividad ha sido demostrada contra micosis oportunistas, como las infecciones por C. albicans, incluso candidiasis sistémica y en animales inmunocomprometidos. Las propiedades farmacodinámicas de fluconazol son similares luego de la administración por vía oral o intravenosa. Es bien absorbido luego de la administración oral y los niveles plasmáticos ( la biodisponibilidad sistémica), están por

encima del 90% de los obtenidos después de la administración intravenosa. La absorción oral no es afectada por la ingestión simultánea de alimentos. Vía oral: tratamiento de la candidiasis orofaríngea. Vía tópica: tratamiento de la candidiasis mucocutánea y estomatitis (4,47). Esta indicado en Candidiasis orofaríngea, esofágica, infecciones por cándida del tracto urinario, peritonitis, y formas sistémicas de candidiasis. Pacientes inmunocompetentes, pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), transplante de órganos o con otras causas de inmunodepresión. Usado de manera profiláctica en pacientes que recibirán radioterapia (54). Fluconazol puede ser usado como terapia de mantenimiento para prevenir la recaída de la enfermedad sobre todo en aquellos que presentan factores predisponentes para la infección candidiásica (70,82). Estudios recientes han comprobado el uso de itraconazol(12,21,44,80) como agente alternativo en pacientes con Infección HIV/SIDA que presenta resistencia al fluconazol (49, 51). Debemos hacer referencia del ravuconazole, nuevo medicamento triazole, considerado hasta los estudios realizados como un agente activo en el aspecto antifúngico patógeno (52).

Ketoconazol

Es una droga fungistática, que puede ser fungicida, según su concentración. Inhibe la biosíntesis de ergosterol u otros esteroles, lesionando la membrana de la pared celular del hongo y alterando su permeabilidad; inhibe la biosíntesis de triglicéridos y fosfolípidos de los hongos y la actividad enzimática oxidativa y peroxidativa. En candidiasis por C. albicans, inhibe la transformación de los blastosporos en su forma micelial invasora. Debe administrarse con alimentos para reducir las náuseas y vómitos, facilitando su absorción. Aunque en la clínica la administración del fármaco en ayunas produce mayor absorción (82). Usado particularmente en Odontología en pacientes portadores de prótesis (71).

Miconazol

Es un fungistático, Actúa por inhibición de la biosíntesis del ergosterol o de otros esteroles, lo que lesiona la membrana de la pared celular fúngica y altera su permeabilidad; como consecuencia, puede producirse la pérdida de orgánulos intracelulares esenciales. En Candida albicans inhibe la transformación de las blastosporas en la forma inicial invasora. Es un fármaco de segunda elección, para el tratamiento de la candidiasis mucocutánea crónica (78,82).

Con respecto a la medicina natural, D#comder#auria y cols desarrollan estudios en plantas de té conocida como MYTACEAE, cuyo aceite esencial inhibe la conversión de las levaduras en micelios patológicos al ser humano (22).

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