SE TRATA DE UN TRASTORNO CIRCULATORIO, DE UNA DILATACIÓN REFLEJA DE LOS VASOS DEL NEURILEMA FACIAL, QUE CONDUCE A LA COMPRESIÓN DEL NERVIO EN SU TRAYECTO INTRAÓSEO, PUDIENDO DETERMINAR ALTERACIONES PASAJERAS PERO DURABLES.

 

Material proporcionado por:

Dr. Carlos Ariel Fregosini
Odontólogo.
Gutemberg 2263 mbck. E dpto. 11
Corrientes. CP: 3400
Argentina
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Parálisis: Es una pérdida o disminución de los movimientos que se dan en una o varias partes del cuerpo, producidas por la infección propia del músculo o bien por causas neurológicas.

Nervio facial: Es un nervio motor que emite una raíz sensitiva, el intermediario de Wrisberg, por lo tanto es un nervio mixto.
Las fibras motoras del facial inervan de una manera general los músculos cutáneos de la cara y una porción del cuello, mientras que las fibras sensitivas van a inervar los ganglios submaxilares y sublinguales, así como la mucosa lingual.

Periférica:Es aquella parálisis que interesa al nervio en su trayecto extracraneal o en el interior del peñasco.

Etiología

Existen causas evidentes y muchas veces de etiología incierta:

Causas evidentes:

Generales: Traumatismos: sobre todo las fracturas del peñasco y las fracturas de la base de cráneo.
Consecuencia de intervenciones quirúrgicas: operaciones de mastoiditis (vaciamiento petromastoideo), o intervenciones quirúrgicas tales como la ablación del cáncer de Parótida, o intervenciones sobre la articulación temporomaxilar (anquilosis, prognatismo).

Regionales: pueden observarse parálisis faciales espontáneas, por ejemplo en las enfermedades de la Mastoides o del Peñasco, (otitis, otorrea crónica, osteítis necrosante), estas lesiones provocan habitualmente una parálisis definitiva del nervio por compresión o neuritis. Por el contrario en las otitis agudas, pueden observarse parálisis faciales debidas a una tumefacción de la mucosa, a una compresión del facial en su trayecto intraóseo. Parálisis que pueden retroceder y desaparecer con un tratamiento apropiado.

Locales: corresponde mencionar las parálisis faciales de origen dentario. Pueden ser irritaciones dentarias subagudas o crónicas (accidentes de evolución del tercer molar, artritis crónicas). O accidentes más agudos (pulpitis, extracciones o anestesia regional).

Patogenia

La patogenia de estas parálisis ha sido muy discutida y por cierto que no siempre se originan según un mismo mecanismo.
Se han emitido diversas hipótesis entre las que merece tenerse en cuenta a menudo la que hace intervenir el reflejo trigémino simpático.
Se trata de un trastorno circulatorio, de una dilatación refleja de los vasos del neurilema facial, que conduce a la compresión del nervio en su trayecto intraóseo, pudiendo determinar alteraciones pasajeras pero durables.
También puede tratarse de la propagación de una neuritis del trigémino, ya que las anastomosis entre ambos nervios son particularmente numerosas, ya sea a nivel de su trayecto propio o a nivel de sus plexos terminales (plexos de Fröhse).
Por lo que se refiere a las parálisis faciales consecutivas a las anestesias tronculares del dentario inferior, practicadas en la espina de Spix, cuando son de corta duración pueden deberse a la penetración de líquido anestésico en la celda parotídea, donde toma contacto con el facial: pero cuando se prolongan pueden explicarse por los mecanismos reflejos antes mencionados.
También hemos observado parálisis faciales transitorias, consecutivas a inyecciones de novocaína practicadas en la zona de la articulación témporomaxilar con fines terapéuticos, en estos casos el mecanismo de producción es análogo, vale decir, que el nervio facial ha sido bañado por el líquido anestésico. Son parálisis transitorias que duran lo que la anestesia, y no deben inquietar al paciente ni al profesional.
Entre las causas generales se ha señalado la posibilidad de producción de una parálisis facial como resultado de una neuritis de este nervio en el curso de las enfermedades infecciosas (fiebre tifoidea, escarlatina, erisipela, paperas), o de enfermedades que afectan especialmente a los centros nerviosos, tales como el tétano, la difteria, la meningitis cerebro – espinal y, excepcionalmente, la lepra.
Hasta hace algunos años era más frecuente observarla durante el período secundario de la sífilis, pero después del advenimiento de las terapéuticas modernas el número de casos ha disminuido considerablemente.
Nos queda considerar una variedad de parálisis facial muy frecuente, llamada parálisis "a frigore", cuya etiología es absolutamente indeterminada.
La expresión "a frigore" indica la influencia que puede tener el frío en la aparición de esta parálisis.
En cierto número de casos estimamos que puede ser el factor desencadenante, en especial las corrientes de aire frío y continuas (como las que pueden experimentarse en un largo trayecto en automóvil con las ventanillas bajas).
Desde el punto de vista anatomopatológico se trataría bien de un edema nervioso o perinervioso que determina una compresión habitualmente en el trayecto intrapetroso del nervio, o bien de una verdadera neuritis.

Síntomas

El modo de aparición de la parálisis facial periférica varía según la causa que la produce.
Cuando aparece consecutivamente a un traumatismo o después de una intervención quirúrgica, suele tener un comienzo brusco y, por así decir, inmediato: se instala desde el principio y los signos que la constituyen se observan también con el máximo de intensidad.
Sin embargo, cuando el traumatismo sólo ha lesionado parcialmente el facial, sin determinar la sección completa del nervio, la parálisis puede instalarse de un modo progresivo y, por otra parte, puede ser incompleta.
Hay un tipo frecuentemente observado de parálisis "a frigore" cuya aparición es generalmente rápida, mientras que los prodromos, en la esfera sensitiva, dolores, hormigueos, son raros o desaparecen enseguida.
Al despertarse, o bien en estado de vigilia, el paciente resulta bruscamente sorprendido por el aspecto anormal de su cara.
Los signos de la parálisis facial deben estudiarse en estado de reposo y cuando el enfermo ejecuta movimientos voluntarios o provocados.

En estado estático: desde el primer examen llama el aspecto de la cara, hay contraste absoluto entre el lado de la cara paralizado y el lado sano.
Mientras del lado sano la cara ha conservado su expresión normal, del lado paralizado las arrugas están borradas, el aspecto es flácido y sin expresión.
Si se analizan los diversos síntomas que originan este aspecto particular yendo de arriba hacia abajo: la hendidura palpebral es más ancha del lado paralizado, por el contrario, en la región frontal los pliegues y arrugas normales han desaparecido en ese mismo lado, la ceja se aprecia descendida y el ojo permanece constantemente abierto, inclusive durante el sueño. De ello pueden derivarse diversos trastornos: lagrimeo, irritación de la conjuntiva y aún inflamación, que pueden llegar hasta la ulceración.
En la región nasal el surco nasogeniano ya no es visible y el orificio narinario se ve estrechado. A nivel de la boca la comisura labial se encuentra descendida del lado paralizado mientras que del lado sano se aprecia elevada, en apariencia el orificio bucal se encuentra totalmente atraído hacia el lado sano.

Al efectuar movimientos: es posible poner en evidencia más fácilmente aún la asimetría facial, comprobándose que existen cierto número de trastornos funcionales. Es clásico solicitar al enfermo que silbe y sople, estos actos se tornan imposibles a causa de la inoclusión bucal debido a la parálisis del orbicular de los labios. Si se pide al paciente que se ría el lado enfermo permanece completamente inmóvil. Por lo que respecta al ojo, si se solicita al enfermo que lo cierre voluntariamente, del lado sano los párpados ocluyen bien, mientras que del lado enfermo el globo ocular gira hacia arriba y afuera, y, al esforzarse el enfermo por cerrar el ojo la pupila va a ocultarse parcialmente detrás del párpado superior y el ojo permanece abierto, a esto se denomina signo de Charles - Bell.
La palabra puede resultar modificada, algunos actos como la masticación se hallan dificultados también, los alimentos pueden venir a acumularse en el vestíbulo bucal del lado paralizado, la succión es imposible de ese mismo lado.
Cuando se pide al enfermo que saque la lengua, ésta puede desviarse hacia al lado sano pero es un signo inconstante, en realidad, la forma del orificio bucal en la apertura es normal, y en lugar de tener su curva habitual se abre con mayor amplitud en el lado sano determinando la apariencia de una desviación de la lengua, que por otra parte puede realmente existir en ciertos casos cuando están afectados los músculos linguales.
En las formas periféricas los trastornos sensitivos no se encuentran habitualmente en primer plano, los trastornos tróficos generalmente no se encuentran en el primer estadío sino tardíamente o en las formas graves, como atrofia muscular y aspecto luciente de la cara.

Formas Parciales

Las parálisis pueden atacar únicamente el facial inferior (rama cervicofacial), y en estos casos los signos que hemos descripto a nivel de la frente o del ojo no existen, y sólo llama la atención los síntomas que se refieren a la boca y a la parte inferior de la mejilla.
Por el contrario, aunque más raramente, existen formas parciales que interesan solamente el facial superior. En estos casos están presentes los signos que se refieren al ojo y faltan los de la mitad inferior del rostro.

Formas según su localización

Las parálisis cuyos signos acabamos de describir son aquellas en que el facial se encuentra interesado por debajo de su salida del agujero estilomastoideo, es decir a nivel de la cara misma.

Cuando la parálisis se produce en el trayecto del nervio dentro del peñasco, pueden aparecer otros signos: la parálisis de los músculos del pabellón de la oreja (en animales), pero los signos en relación con la parálisis de la cuerda del tímpano pueden estar presentes en el hombre y tener cierta importancia: consisten en la disminución de la secreción salival y en la supresión o modificación del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

En las parálisis faciales periféricas, señalamos la posibilidad de una parálisis bilateral (diplejía facial), que puede observarse en los traumatismos graves, como en la doble fractura de la base de cráneo.
En este caso los trastornos descriptos en la parálisis facial unilateral se observan en ambos lados.

Evolución y pronóstico

Naturalmente la duración de la parálisis facial periférica es muy variable según la causa que la haya producido.
En los casos de sección traumática o quirúrgica del facial la parálisis es generalmente definitiva, sin embargo el diagnóstico de la lesión no siempre es evidente, y puede tratarse de un tironemaniento o de una sección incompleta. Por esta razón es que no siempre podrá establecerse de inmediato el diagnóstico de parálisis definitiva.
Cuando una parálisis de esta etiología no ha desaparecido en un lapso de cinco a seis semanas, generalmente se la puede considerar definitiva, sin embargo algunos casos de reaparición tardía de los movimientos de los músculos de la cara han podido hacer pensar ya sea en una posible regeneración del nervio o bien en un mecanismo supletorio espontáneo tal que los signos principales de la parálisis han desaparecido.
En la llamada parálisis "a frigore" la evolución es variable: existen formas leves, en las que espontáneamente la curación se produce en un plazo de quince días a seis semanas, pero en esta misma variedad pueden observarse formas más graves que evolucionan espontáneamente, o rebeldes al tratamiento y que no desaparecen en los plazos indicados.
Sin embargo en algunos casos se nota una mejoría en los síntomas aunque no su desaparición total. En una forma más grave es raro que los signos conserven toda su intensidad y que la parálisis se instale definitivamente.

Diagnóstico

Se debe realizar una correcta anamnesis y un buen examen clínico.
El diagnóstico de parálisis facial se establece fácilmente y es muy difícil confundir esta afección con las que dan lugar a una asimetría facial como la tumefacción de origen dentario, las luxaciones temporomaxilares, las laterodesviaciones de origen muscular, la hemiatrofia facial, etc.
En la práctica, la dificultad consiste en saber si se trata de una parálisis del nervio facial (parálisis facial periférica) o una parálisis facial de origen central.
La parálisis central además se acompaña de una hemiplejia de los miembros de ambos lados, y los signos descriptos en la cara no son tan marcados.

Tratamiento

El tratamiento profiláctico es decir, los medios de evitar una parálisis facial periférica no pueden considerarse si no es con motivo de intervenciones quirúrgicas o frente a una afección determinada.
Como sabemos, el facial puede ser lesionado en el curso de diversas operaciones, por ejemplo: en el oído interno. La conservación de este nervio a nivel de su tronco y aún de sus ramas periféricas debe estar siempre presente.
De una manera general, las incisiones serán entonces siempre horizontales o paralelas al eje de los filetes de las ramas del facial, se evitarán las incisiones verticales.
El tratamiento medicamentoso: administrar complejos vitamínicos (B1 y B12). Rehabilitación de la musculatura a través de radioterapia, fisioterapia y electricidad. Cirugía y cirugía plástica.

Bibliografía

- Diagnóstico en patología oral. Edward V.; Zegarelli; Austin H. Kustcheer; George A. Hymau.