SE REALIZÓ UN ESTUDIO PROSPECTIVO, LONGITUDINAL Y DESCRIPTIVO CON 90 PACIENTES QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL DE CUERPO DE GUARDIA DEL HOSPITAL "ABEL SANTAMARÍA" CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AFTAS BUCALES EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DE ENERO 2006 A NOVIEMBRE 2007, CON EL OBJETIVO DE DETERMINAR LA UTILIDAD DEL TISUACRYL EN EL TRATAMIENTO DE LAS AFTAS BUCALES

 

Autores: Dr. Ernesto Carmona Fernández.
Especialista de primer grado en Cirugía Maxilofacial

Dr. José A Guerra Pando.
Especialista de segundo grado en Estomatología General Integral
Profesor titular. Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dra. María C Giniebra Rodríguez
Especialista de segundo grado en Cirugía Maxilofacial.
Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dr. Hermes Somonte Dávila
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor
Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dr. Manuel González Lara
Especialista de primer grado en Cirugía Maxilofacial.

Hospital" León Cuervo Rubio", Municipio: Pinar del Río 2008

Reconocimientos

A mis padres y el resto de la familia que han depositado la semilla de la esperanza para que mi camino sea más fácil a pesar de todo aún cuando no están cerca de nosotros.
A mi esposa e hija que me hacen vencer los obstáculos que nos presenta la vida y son la razón que mantienen mi fe, por todos los conocimientos y esfuerzos en el desarrollo de esta investigación.
A el Dr. José A Guerra Pando, por trasmitirme toda su experiencia y ayuda en la realización de esta investigación, por poder contar con sus conocimientos cada vez que los necesité.
A todos aquellos que me han brindado su apoyo incondicional, ese apoyo que solo sale de verdaderos amigos.

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo con 90 pacientes que acudieron a la consulta de cirugía maxilofacial de cuerpo de guardia del hospital "Abel Santamaría" con el diagnóstico clínico de aftas bucales en el período comprendido de enero 2006 a noviembre 2007, con el objetivo de determinar la utilidad del Tisuacryl en el tratamiento de las aftas bucales, a los cuales se les informó acerca de las características del mismo, obteniéndose el consentimiento en cada caso. Una vez establecido el diagnóstico clínico a través del examen bucal, se procedió a aplicar el biomaterial, posteriormente se chequearon las diferentes variables a través de un modelo de encuesta y teniendo en cuenta la evolución después del tratamiento. El procesamiento estadístico se realizó utilizando el porciento como medida resumen y el Chi Cuadrado como estadígrafo para precisar la asociación de las variables estudiadas, con nivel de significación de p<0.05. En esta investigación predominaron las edades de 11-20 y 21-30 años, el sexo femenino y la raza blanca; consiguieron alivio del dolor y cicatrización satisfactoria la mayoría de los pacientes tratados con Tisuacryl y las complicaciones resultaron muy infrecuentes.

Palabras claves: Tisuacryl, aftoides, aftosis, aftas, adhesivos tisulares.

Introducción

Las aftas bucales son consideradas como urgencias en la consulta dental que deben ser tratadas de inmediato ya que pueden producir dolor intenso fundamentalmente durante la masticación; además, cuando se infectan, pueden llegar a inflamar los ganglios linfáticos regionales y comprometer el estado general del individuo que las padece. Se ha comprobado la efectividad de la terapia con Tisuacryl en diversas lesiones del cuerpo humano como las laceraciones de la mucosa bucal, tratamiento quirúrgico del rinofima, en el cierre de heridas traumáticas faciales y bucales, en el sellado de heridas del paladar, en cirugía de cabeza y cuello para prevenir fugas linfáticas, en la realización de injertos de piel en pacientes con neoplasia, en las frenectomías labiales, en ginecología y obstetricia para el cierre de heridas quirúrgicas etc. No obstante, a pesar de que ofrece varias ventajas, existe poca información acerca del uso de este producto en el tratamiento de las aftas bucales; por lo que determinar la utilidad del mismo en dicha patología constituye un problema dentro de la atención primaria estomatológica. (1)

En nuestro país existen investigaciones relevantes como las de la Dra. Mayra Pérez Álvarez, la cual ha publicado artículos como: El uso de los biomateriales en cirugía oral, Efectividad del adhesivo tisular Tisuacryl en el cierre de heridas cutáneas, Síntesis de heridas bucofaciales con aplicación de Tisuacryl, Eficacia del Tisuacryl como apósito biológico etc, siendo dicha profesional una de las precursoras en la utilización del Tisuacryl en estomatología, demostrando sus efectos biológicos en múltiples afecciones del complejo bucofacial. (1-4)

Consideramos que la elaboración de esta investigación es de gran importancia para el desarrollo de la estomatología en la provincia y en la nación, pues constituye una alternativa de tratamiento para la estomatitis aftosa recurrente, padecimiento que afecta a un número significativo de la población fundamentalmente a niños y jóvenes. La terapia con Tisuacryl es una tecnología utilizada en nuestro país que se ha logrado aplicar y desarrollar con este fin gracias al Centro de Biomateriales de la Universidad de la Habana.

Los resultados obtenidos nos ayudarán a la obtención de nuevos conocimientos que significarán un aporte teórico y práctico al insertar dicho proceder y aplicarlo en las clínicas estomatológicas de nuestra provincia.

Teniendo en cuenta la incidencia de esta entidad en nuestro medio así como las complicaciones a que está asociada, el hecho de enfrentarla con frecuencia en el cuerpo de guardia sin conseguir buenos resultados, es lo que ha servido de marco referencial para efectuar esta investigación de la que se deriva el siguiente problema científico.

Problema científico: A pesar de las propiedades y ventajas del Tisuacryl como biomaterial, se desconoce su utilidad en el tratamiento de las aftas bucales.
Pregunta científica: ¿En que medida será útil el Tisuacryl en el tratamiento de las aftas del complejo bucal?

Marco Teórico

El dolor es uno de los síntomas más comunes y molestos de las lesiones de la mucosa oral, especialmente las aftas bucales son responsables de gran parte de este síntoma.
Cuando la mucosa bucal se lesiona queda expuesto el tejido conectivo subyacente en el cual se encuentran las estructuras que dan la inervación a la mucosa bucal y gingival, fibras sensitivas provenientes de los nervios: labial, bucal, lingual, y palatino. El estímulo doloroso es trasmitido a través de fibras nerviosas aferentes hacia el Tálamo y la Corteza donde se procesa y se hace consciente por el individuo, para dar finalmente una respuesta efectora. Esto justifica el dolor intenso que ocasionan estas lesiones. (3, 4)

La palabra afta significa "quemadura" y procede del griego Aphtay (Aphta, en latín). La lesión elemental es una úlcera primaria, dolorosa que viene precedida por un pequeño eritema. Se define como "una pérdida de sustancia de la mucosa; aguda, inicialmente necrótica, dolorosa y recidivante". (5)
La Estomatitis Aftosa Recidivante (EAR), conocida también como aftas orales recurrentes (AOR), son lesiones ulcerosas de etiología desconocida, constituidas por erosiones de histología inespecífica y tratamiento sintomático. (5)
En relación con este tema se diferenciaran tres conceptos básicos:

• Aftas verdaderas o vulgares: existe pérdida de sustancia en la mucosa muy dolorosa, aguda y recidivante, de etiología multifactorial o desconocida. Es la lesión elemental.
• Aftoides: son úlceras producidas generalmente por virus. Se inician como vesículas y evolucionan a úlceras. Su etiología es conocida y no son auténticas aftas.
• Aftosis: Es como se conoce a procesos sistémicos que cursan con aftas o aftoides. Suelen tener localización en la mucosa bucal y genital. (5)

Clínicamente la EAR cursa con pródomos de hiperalgesia y sensación de quemazón; posteriormente surgen máculas rojizas que se transforman en máculas blanquecinas y evolucionan hacia úlceras grisáceas dolorosas, poco profundas, cubiertas por pseudomembranas, únicas o en racimos, con halo eritematoso y elevado, de tamaño variable. Se localizan en cualquier parte de la mucosa bucal no queratinizada (labios, lengua, suelo de la boca, paladar blando) y generalmente curan sin dejar cicatriz. Se pueden acompañar de inflamación de toda la boca, febrícula, y adenopatías regionales, si hay sobreinfección bacteriana.(6)

Existen tres formas clínicas de presentación, que son:

Aftas menores: denominadas también como aftas intermitentes crónicas recurrentes y son las más frecuentes (75-85%). Clínicamente se presentan como úlceras recurrentes, redondas, bien definidas, pequeñas (3-10 mm), muy dolorosas, que desaparecen entre los 10-14 días sin dejar cicatriz, afectando la mucosa móvil no queratinizada de la cavidad bucal.

Aftas mayores: reconocidas también como síndrome de Sutton o periadenitis mucosa crónica recurrente, que predomina en el sexo femenino, con una incidencia del 10% en la población. Clínicamente son úlceras necróticas, grandes (mayores de 10 mm), profundas, muy dolorosas, de bordes irregulares que duran semanas o meses en curar y frecuentemente dejan cicatriz.

Aftas herpetiformes: se les conoce como estomatitis aftosa herpetiforme recurrente con una incidencia menor del 10% y con predomino en el sexo femenino. En la clínica se presentan como úlceras de tipo herpetiformes, múltiples, puntiformes, pequeñas (2-3 mm), agrupadas, que pueden romperse formando una úlcera irregular, que desaparecen entre los 7 y 10 días.

El diagnóstico es clínico. Es importante conocer los antedecentes patológicos personales y familiares del paciente (diabético, inmunodeprimido, enfermedad hematológica, enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa idiopática etc.), traumatismo bucal, uso de prótesis o material dental, quemaduras e infecciones, obtenidos todos durante la anamnesis y reflejados en la historia clínica.

El diagnóstico diferencial se plantea principalmente con la infección recurrente por el virus del herpes simple (VHS) y con las enfermedades ampollares autoinmunes. En la infección por VHS las lesiones se inician como vesículas, tienden a reaparecer en la misma zona y afectan principalmente la mucosa queratinizada (paladar duro y encía adherida). El diagnóstico definitivo se puede establecer mediante citodiagnóstico de Tzanck, estudio histológico y/o cultivos virológicos. Las enfermedades ampollares autoinmunes son muy infrecuentes en la infancia, tienen un curso mucho más tórpido, afectan grandes áreas de la mucosa y su diagnóstico se basa en estudios histológicos y de inmunofluorescencia directa e indirecta. (7)

En la actualidad se pueden realizar estudios de cultivo de la mucosa bucal, biopsias, citología exfoliativa, detección viral de anticuerpos monoclonales, visualización histológica de las inclusiones virales intracelulares y estudios serológicos, en aquellos casos que lo requieran o estén inmunocomprometidos. (8)

Desde el punto de vista etiológico, las aftas bucales se clasifican básicamente en 2 grandes grupos: primarias y secundarias, que se muestran a continuación:

Primarias
Aquí están involucrados factores causales exógenos o ambientales; de acuerdo con estos, se distinguen 3 tipos:

a) Tipo mecánica: trauma por prótesis, cepillado enérgico, alimentos muy fríos o muy calientes, mordeduras del carrillo autoinducidas, hábitos lesivos.
b) Tipo química: quemaduras por medicamentos (ASA), productos de terapia dental, aplicación de cáusticos.
c) Tipo biológico: infecciones bacterianas (Estafilococos mutans), virales (Herpes simple) o micóticas (Candidiasis).

Secundarias
Generalmente son de etiología endógena, presentes siempre que exista una enfermedad sistémica o debilitante en el organismo, tales como:

a) Discrasias sanguíneas, Sicklemia, etc.
b) Linfomas y neoplasias malignas en etapa terminal
c) Diabetes mellitus y enfermedades vesículo-ampollosas (Pénfigo)
d) Reacciones adversas a fármacos antineoplásicos o inmunosupresores
e) Carenciales (déficit de ácido fólico ó vitaminas B12)
f) Inmunodeficiencias primarias y secundarias

También se clasifican según el tiempo de aparición en agudas, las que se presentan por menos de 6 semanas y crónicas aquellas que se presentan por más tiempo y según la severidad de las lesiones en aftas simples cuando aparecen de 3-4 episodios en el año generalmente no asociado a trastornos sistémicos y aftas complejas, caracterizada por actividad continua de la enfermedad con lesiones nuevas que aparecen a medida que las antiguas curan, corrientemente asociadas a enfermedades sistémicas. (5)

Múltiples son las teorías que tratan de explicar la acción de diferentes agentes etiológicos en la estomatitis aftosa recurrente. Las dos proposiciones más aceptadas en nuestros días, son las de Graykowski y Lehner. Graykowski y otros plantean que una forma L transicional de un Estreptococos alpha hemolítico, el Estreptococos Sanguis, es el agente causal de esta enfermedad. Estos investigadores han reunido importantes evidencias de que esta alteración es una reacción de hipersensibilidad a dicho microorganismo. (9)

Otra alternativa etiológica ha sido planteada por Lehner y otros, los cuales han propuesto que esta afección es el resultado de una respuesta autoinmune del epitelio bucal. (9)
Mundialmente se acepta como un proceso multifactorial, con una alteración inmunológica de base, unida a múltiples factores precipitantes, entre ellos (5):

1. Psicológicos: estrés, ansiedad, depresión.
2. Alimentarios: cítricos, tomates, uvas, melón, chocolate, nueces y queso.
3. Traumatismos locales.
4. Estados carenciales: hipovitaminosis, hipoproteinemias y déficit de minerales.
5. Procesos endocrinológicos: fase premenstrual, diabetes mellitus etc.
6. Cese del tabaquismo (disminución de la hiperqueratinización de la mucosa oral).
7. Agentes infecciosos: bacterianos, virales y micóticos, entre otros, los cuales están más relacionados con la sobreinfección y el mantenimiento de las aftas previamente establecidas.

Se considera que la enfermedad afecta a un 20% de la población general en algún momento de la vida. El 50 % de los que padecen aftas las presentan antes de los 20 años. Tienen preferencia por el sexo femenino, nivel socioeconómico alto y parece ser que afectan de menor manera a sujetos de raza negra y a árabes. Aparecen en cualquier época del año aunque con ligero predominio en primavera y otoño. Las estadísticas de prevalencia varían dependiendo del universo de estudio y del lugar donde se realice el mismo.

El tratamiento aplicado en estos casos va dirigido fundamentalmente a la disminución de la sintomatología. Numerosos han sido los medicamentos empleados con este fin, que van desde los métodos más antiguos como los ácidos para producir cauterización de la lesión, hasta antibióticos, anestésicos locales, antinflamatorios, clorhexidina, inmunosupresores y otras sustancias protectoras, como el Bálsamo Shostakovsky y el aceite ozonizado. A pesar de todas estas formas terapéuticas utilizadas convencionalmente, ninguna logra la erradicación de la enfermedad. (10, 11)

Los adhesivos de cianoacrilato son, por lo general, monómeros basados en los ésteres del ácido cianoacrílico que su forma de actuar es causada por la polimerización que se produce al entrar en contacto con diferentes sustratos, formando enlaces muy fuertes, entre ellos pudiéramos citar aquellos presentes en la piel y las mucosas.

El Tisuacryl es un biomaterial a base de cianoacrilato de n-butilo con un colorante biocompatible y algunos inhibidores que fragua en presencia de fluidos biológicos, los que actúan como verdaderos iniciadores de la reacción química, adhiriéndose fuertemente a los tejidos. Este proceso de fraguado que por su tipo es una reacción de polimerización, presumiblemente del tipo aniónico, toma lugar de forma paralela con otra no menos importante que consiste en la formación de uniones químicas entre grupos funcionales de la estructura cianoacrílica y las proteínas. Esta unión es la razón de la fuerte adhesividad y el marcado carácter hemostático que presentan los cianoacrilatos frente a las lesiones de los tejidos vivos. Por otra parte las estructuras cianoacrílicas son fuertemente bactericidas, lo que unido al ya demostrado carácter biodegradable de sus polímeros reunen una serie de propiedades altamente favorables para utilizarlos como adhesivos biológicos, con carácter hemostático, con poder bactericida y sin necesidad de remoción posterior. (12)

El Tisuacryl resulta un adhesivo biológico autoestéril a base del monómero mencionado con la propiedad de unirse al tejido vivo, sellar heridas pequeñas sin necesidad de emplear suturas adicionales para la cicatrización, con buenas garantías de una estética favorable. Reacciona en su totalidad por lo que garantiza que no haya entrada del monómero (que sí presenta un cierto carácter tóxico) en el torrente sanguíneo, aspecto que lo presenta favorablemente en comparación con dispositivos plásticos de uso en el interior de los organismos vivos, en los que el plastificante o monómero residual penetra en la sangre. (12)

Sobre el carácter hemostático, descubierto después del uso como adhesivo, se acepta una explicación basada en considerar la reacción entre la estructura cianoacrílica y las proteínas presentes en la sangre. Estas uniones entre las macromoléculas del adhesivo que se forman durante la reacción de polimerización con la hemoglobina y otras proteínas presentes, conforman un enrejado tridimensional que 'atrapa' los líquidos favoreciendo notablemente el proceso posterior de coagulación. (12)

La utilización de los 2-cianocrilatos (CA) como adhesivos tisulares se reporta a partir de 1950 con el empleo del material comercial EASTMAN 910 a base de 2-cianoacrilato de metilo. El adhesivo fue usado primeramente como hemostático y sellante de órganos cortados y más tarde sus usos se extendieron a la anastomosis sin suturas en el tracto digestivo y vascular, así como el reforzamiento de aneurismas intracraneales, reposicionamiento de fracturas, como epitelio artificial de la córnea etc.

Otros productos similares basados en 2-cianoacrilatos de etilo e isobutilo producen, al igual que el anterior, toxicidad en el sitio de aplicación es por eso que se centró la atención en monómeros de cadenas más largas como es el derivado de n-butilo y n-octilo, los cuales muestran una histotoxicidad marcadamente menor que los de cadenas más cortas y una degradación más lenta. Existe una gran cantidad de reportes en la literatura respecto a la biocompatibilidad y biofuncionabilidad del cianoacrilato de n-butilo en diferentes aplicaciones en animales de laboratorio (10-12).

Los adhesivos de 2-cianoacrilato fueron aprobados para su uso en humanos en Canadá desde 1975 y son usados extensamente en Europa y otras partes del mundo. Recientemente se han aprobado las investigaciones clínicas con estos productos aunque en realidad ellos ya han sido muy utilizados en los Estados Unidos.

En estudios preclínicos Toriumi y col. demostraron que la implantación subcutánea de n-butilo, resulta en una débil respuesta inflamatoria aguda la cual se resuelve en dos semanas sin necrosis y con una respuesta crónica de células gigantes a cuerpo extraño. Al año el polímero sólo se había degradado parcialmente siendo remplazado por tejido fibroso. Se demostró que el CA de n-butilo es un adhesivo idóneo para pegar implantes de piel, hueso o cartílago en sitios donde la sutura se dificulta. (13)
Ciapetti y col. demostraron en investigaciones que el CA de n-butilo es mejor tolerado por las células y muestra un buen efecto bacteriostático y bactericida siendo efectivo particularmente contra bacterias gram positivas. (14)

Algunos investigadores han realizado estudios aleatorios controlados con el uso del Histoacryl en el tratamiento de la várices hemorrágicas del esófago, estómago y duodeno por vía endoscópica. Otros reportan la aplicación del producto en el cierre de fístulas del esófago. (15)

Teniendo en cuenta los antecedentes conocidos de los adhesivos titulares y sus bondades en el Centro de Biomateriales de la Universidad de la Habana, se desarrolló un adhesivo tisular basado en el 2-cianoacrilato de n-butilo, el Tisuacryl, el cual se ha ido introduciendo paulatinamente en la práctica médica cubana. El producto ha pasado por todas las etapas de evaluación preclínica y clínica establecidas por las regulaciones del Centro de Control Estatal de Equipos Médicos (CCEEM) para la obtención del

Registro Médico en dos aplicaciones: cirugía (para el sellado de heridas cutáneas) y estomatología.

Los ensayos clínicos realizados demostraron la eficacia, seguridad y efectividad del producto en las aplicaciones cutáneas y estomatológicas. (16-18)
Entre las ventajas de la utilización del adhesivo tisular Tisuacryl en la mucosa bucal se hayan:

 Son 100 % reactivos y fáciles de aplicar.
 Son estables cuando se almacenan a menos de 8°C.
 Forman enlaces muy fuertes con gran número de sustratos.
 Gran poder hemostático.
 Potente efecto antimicrobiano.
 Presentan un curado rápido cuando se dispersan en películas finas,
 Sellado hermético de la zona intervenida,
 Tiempo de aplicación corto.
 En estomatología permite el cepillado de la zona operada y la ingestión de alimentos inmediatamente después de la intervención.
 Representa un mayor confort para los pacientes durante y después del tratamiento.
 Se reportan muy pocas complicaciones atribuibles al producto.

Entre las desventajas de estos productos pueden citarse las siguientes:

• Se requiere tener un gran cuidado en la aplicación del adhesivo ya que un derramamiento accidental del mismo puede provocar la adherencia de otros tejidos.
• No admite correcciones, por lo que se precisa de un cuidado extremo a la hora de aplicarlo.

En el mundo el empleo del Tisuacryl se ha difundido en el tratamiento de las laceraciones de la mucosa oral, este producto cuando se dispersa en una película muy fina sobre las lesiones polimeriza en unos segundos y produce un aislamiento de la lesión del medio bucal recubriendo las terminaciones libres que son las causantes del dolor (19). Otros autores demostraron que el cianocrilato de n-butilo tiene un efecto antibacteriano lo que puede ser beneficioso en el tratamiento de excoriaciones y úlceras particularmente efectivo contra gérmenes gram positivos. (20)

Teniendo en cuenta estos resultados y las bases teóricas halladas, así como la necesidad de lograr terapéuticas más favorables para los pacientes, el hecho de no encontrar suficientes estudios realizados internacionalmente sobre este tema, y el hecho de existir un producto cubano que puede ser utilizado en el tratamiento de la estomatitis aftosa, se decide efectuar esta investigación con el objetivo de comprobar la utilidad del Tisuacryl en el tratamiento de esta dolencia.

Objetivos

General:
Determinar la utilidad del Tisuacryl en el tratamiento de las aftas bucales.
Específicos:

1. Caracterizar epidemiológicamente las variables: edad, sexo y color de la piel en los pacientes con aftas bucales.
2. Determinar cómo se comporta el alivio del dolor en las aftas bucales tratadas con este biomaterial.
3. Comprobar el grado de cicatrización de las lesiones tratadas con Tisuacryl.
4. Identificar la aparición de complicaciones locales con el uso de este producto.

Diseño metodológico

Caracterización de la Investigación.
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y descriptivo con la finalidad de determinar la utilidad del Tisuacryl en el tratamiento de las aftas bucales, el cual fue llevado a cabo en la consulta de Cirugía Maxilofacial de cuerpo de guardia del Hospital "Abel Santamaría" en el municipio Pinar del Río, en el período de enero 2006 a noviembre 2007.
Universo y muestra.
Universo
En esta investigación el universo lo formaron 150 pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía Maxilofacial de cuerpo de guardia con el diagnóstico de aftas bucales en el período citado anteriormente.
Muestra
El muestreo realizado fue de tipo no probabilístico. La muestra quedó conformada por 90 pacientes que presentaron aftas bucales y cumplían con los criterios de inclusión determinados para este estudio.
A cada paciente que participó en la investigación se le realizó un interrogatorio y examen bucal a, una vez establecido el diagnóstico clínico de aftas, se procedió al secado con una pinza y algodón estéril, después se aplicó el adhesivo sobre la zona de la mucosa erosionada, observándose a los pocos minutos una capa de color malva blanquecino que se correspondía con el material polimerizado, posteriormente se registraron las diferentes variables, chequeándose la evolución de cada paciente de la siguiente forma:

• 1ra Evaluación: A las 24 horas posteriores a la aplicación del adhesivo tisular. Para evaluar el alivio del dolor.
• 2da Evaluación: A las 72 horas de aplicado el Tisuacyl. Para identificar la aparición de complicaciones.
• 3ra Evaluación: A los 5 días de aplicado el biomaterial. Para chequear la misma variable anterior.
• 4ta Evaluación: A los 7 días de evolución del tratamiento. Con el objetivo de comprobar el grado de cicatrización de las lesiones.

Para la identificación e interpretación de las variables establecidas se creó un modelo de encuesta el cual recogió aspectos como:

 Edad.
 Sexo.
 Color de la piel.
 Tiempo de evolución de las lesiones.
 Alivio del dolor.
 Grado de cicatrización aparente.
 Complicaciones del tratamiento.

ENCUESTA
Reporte Individual de cada paciente
Nombre(s) y apellidos: ________________________________
1. Edad: 0-10___
11-20___
21-30___
31-40___
41-50___
51-60___
2. Sexo: M___ F___
3. Color de la piel: B__ N__
4. Tiempo de evolución de las lesiones antes de aplicar el Tisuacryl.
-0-24 horas_____
-24-48 horas_____ -48-72 horas_____
5. Alivio del dolor después de aplicado el Tisuacryl:
Con alivio_____
Sin alivio_____
6. Grado de cicatrización aparente a los 7 días:
Satisfactorio_____
No satisfactorio_____
7. Complicaciones:
• No presentes
• Presentes:
Eritema_____
Edema_____ Infección____

Evaluación después de aplicado el producto Tisuacryl:

 

VARIABLES
1ra evaluación
24 horas
2da evaluación
72 horas
3ra valuación
5 días
4ta Evaluación
7 días
Grado de alivio del dolor
 
 
 
 
Grado de cicatrización 
 
 
 
 
Edema
 
 
 
 
Eritema
 
 
 
 
Infección
 
 
 
 
 

Criterios diagnósticos
Se utilizó para el diagnóstico de las lesiones los síntomas referidos por los pacientes, así como las características clínicas encontradas: solución de continuidad o úlcera en la mucosa bucal, dolorosa, fondo necrótico, cubierta por una pseudomembrana grisácea.

Criterios de inclusión:

 Pacientes con edades comprendidas entre 0 y 60 años.
 Pacientes portadores de aftas bucales de ambos sexos y con independencia del color de la piel.
 Pacientes con tiempo de evolución de las lesiones no mayor de 72 horas.

Criterios de exclusión:

 Pacientes con neoplasias malignas diagnosticadas en zonas próximas al sitio de la lesión.
 Pacientes mayores de 60 años
 Embarazadas.
 Diabéticos descompensados
 Pacientes irradiados en la cavidad bucal
 Personas con incapacidad mental y trastornos psíquicos severos.
 Pacientes que no desearon participar en el estudio o que abandonaron el mismo.
 Pacientes con más de 72 horas de evolución de las aftas.

Operacionalización de las variables

Para dar salida al objetivo 1

Variable

Escala

Definición operacional de las variables

 

Edad

0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

Se tuvo en cuenta la edad en años cumplidos agrupándose de esta forma, pues así se maneja la misma en estudios internacionales.

Género

Masculino

Femenino

Según sexo biológico de pertenencia

Color de la piel

Blancos

Negros

Según color de la piel

Para dar salida al objetivo 2

Variable

Escala

Definición operacional de las variables

Alivio del dolor

Con alivio

Sin alivio

Se refiere subjetivamente a la sensación de alivio experimentada por el paciente en la zona afectada después de aplicado el Tisuacryl.

Desaparece el dolor con la aplicación del adhesivo tisular.

No se consigue alivio del dolor en lo absoluto o el alivio es parcial después de aplicado el Tisuacryl.

Grado de cicatrización aparente

Satisfactorio

No satisfactorio

Representa si se logró o no una granulación satisfactoria con la aplicación del Tisuacryl en la zona ulcerada empleando la simple apreciación visual y la experiencia del investigador.

Existe apariencia de tejido normal cicatrizado con desaparición del afta.

Apariencia de tejido no cicatrizado o solución de continuidad en la mucosa.

Para dar salida al objetivo 3

Variable

Escala

Definición operacional de las variables

Complicaciones

del tratamiento

Ninguna complicación

Complicaciones asociadas:

Eritema

Edema

Infección

Aparición de complicaciones en el sitio de aplicación en el curso del tratamiento. Empleamos para ello la simple apreciación visual.

No hubo complicaciones con el tratamiento

Se definió como el grado de enrojecimiento difuso de la mucosa que rodeaba la zona sellada de causa inflamatoria.

Se refirió a la acumulación excesiva de líquido en la submucosa de causa inflamatoria.

Cuando aparecieron secreciones de pus en la zona tratada en el curso del tratamiento.

Procedimientos:
• De obtención de la información

Se recolectaron los datos de forma manual siguiendo los cuestionarios elaborados con cada paciente, posteriormente se creó una base de datos en Microsoft Exel para introducir estos resultados la cual se procesó a través del programa estadístico Stadistical Pack Age for the Social Sciences (SPSS) versión 10.0 para Windows, lo que permitió contar con la información necesaria para emitir juicios y conclusiones.

• De procesamiento y análisis de la información
La información final de nuestra investigación se obtuvo del cómputo de los cuestionarios confeccionados con cada paciente la cual se organizó en tablas de distribución de frecuencia. Cada tabla se procesó utilizando el programa estadístico citado anteriormente; para validar los resultados se utilizó el porciento como medida resumen y el Chi cuadrado como estadígrafo para precisar la asociación de las variables estudiadas, con nivel de significación de p<0.05.

Consideraciones bioéticas

La investigación fue conducida por un especialista de primer grado en Cirugía Maxilofacial. El producto Tisuacryl exclusivamente se utilizó por el investigador que realizó el estudio el cual está capacitado para su uso. Este biomaterial no es dañino para el organismo y ha pasado por todas las fases de evaluación preclínicas y clínicas establecidas por el Centro de Control Estatal de Equipos Médicos, lo cual ha quedado demostrado en todos los artículos publicados en Cuba con relación con este tema.
A todos los pacientes se les explicó a las características esenciales de la investigación y el propósito de la misma a través de un modelo de
consentimiento informado (anexo No 1), además cada uno de ellos recibieron la modalidad de tratamiento descrita y su identidad fue de extrema confidencialidad.
Los resultados obtenidos se utilizarán con fines estrictamente científicos y serán publicados en eventos y revistas con dicho carácter.

Análisis y discusión de los resultados

Cuadro 1. Pacientes que presentaron aftas bucales por grupos de edades.

Edades (años)
Número de pacientes
%
0-10
14
15.5
11-20
40
44.4
21-30
20
22.2
31-40
6
    6.6
41-50
5
 5.5
51-60
5
 5.5
Total
90
100
 

Al analizar la distribución de los pacientes que presentaron aftas bucales, por grupos de edades, se puede apreciar que la mayor cantidad de pacientes se encontraban en las edades de 11-20 (44.4%), seguido por las edades de 21-30 con el 22,2% (cuadro1).
Los doctores Pacho Saavedra y Piñol Jiménez, en un artículo sobre actualización en estomatitis aftosa, plantearon datos similares con respecto a la epidemiología de dichas lesiones, señalando como edad promedio de 19-20 años (5). Por otra parte otros actores como Bagán, Sánchez y Milian citaron que es más frecuente entre los 10-40 años (21). Como vemos los resultados de estos autores concuerdan bastante con los del presente estudio.
Esto demuestra una vez más que la variable edad varía en dependencia del universo de estudio y del lugar donde se realice este, es decir, cada población tiene sus características desde el punto de vista biológico, además existe una clasificación etiológica de las aftas bucales donde se le da gran importancia a los factores exógenos o ambientales, dentro de estos podemos citar los hábitos lesivos, las mordeduras autoinducidas, los traumatismos por accidentes, los juegos, las quemaduras por sustancias cáusticas o medicamentos, las infecciones bacterianas, virales o micóticas que evidentemente son más frecuentes en los niños y pacientes jóvenes que en los adultos. Además en los niños es más frecuente la inmunodepresión debido a la influencia del ambiente en su personalidad y a la inmadurez de su sistema inmunológico, que es uno de los elementos que se invocan en las teorías actuales sobre las causas de las aftas. (22-24)

Cuadro 2. Pacientes con aftas bucales, según sexo.

Sexo
Número de pacientes
%
Femenino
60
66.7
Masculino
30
33.3
Total
90
100.0
 

El cuadro 2 muestra la cantidad de pacientes estudiados, distribuidos según el sexo. Se puede constatar que del total de pacientes con aftas bucales, el 66.7% pertenecieron al sexo femenino y el 33.3% al sexo masculino (cuadro 2).
Esta mayor frecuencia en las féminas ya ha sido referida por Pacho Saavedra y Piñol Jiménez; también por Bagán, Sánchez y Milian (5, 21). Además Casado Puyal (España) en su artículo: Aftas. Etiopatogenia y Tratamiento, plantea la mayor preferencia por el sexo femenino y el nivel socioeconómico alto (5), por otra parte, en las estadísticas del censo poblacional de Cuba del año 2004 existió también un predominio del sexo femenino, lo que confirma la mayor proporción de mujeres pudiendo ello influir también en estos hallazgos. Además, esta entidad de etiología no definida claramente, presenta factores precipitantes frecuentes como son el estrés, la ansiedad, la depresión, fase premenstrual, los que son más frecuentes en la mujer que en el hombre. A su vez existe una relación importante entre el estrés y la inmunodepresión, de forma tal que, mientras más estresado esté un individuo, más inmunodeprimido estará también. Durante el estrés se liberan hormonas como el cortisol y la adrenalina que inhiben gran parte de los procesos de la inflamación aguda y de la respuesta inmunológica, además estimulan la apoptosis o muerte celular programada. (25-26)

Cuadro 3. Pacientes que presentaron aftas bucales, según color de la piel.

Color de la piel
Número de pacientes
%
Blanca
75
 83.4
Negra
15
16.6
Total
90
100.0
 

El cuadro 3 se refiere a la distribución de los pacientes según el color de la piel, en el cual observamos que el 83.4% pertenecieron a los blancos y el 16.6% a los negros (cuadro 3).
En el último censo poblacional realizado en nuestro existió un mayor predominio de la raza blanca, lo cual en cierta medida puede influir en estos resultados.
Algunos investigadores (Pacho Saavedra y Piñol Jiménez) no le dan valor a la raza como factor epidemiológico en el caso de la estomatitis aftosa (5).
Otros autores como Rioboo Crespo, Del Pozo y Rioboo García publicaron un artículo llamado: Epidemiology of the most common oral mucosal diseases in children, en el cual obtuvieron como resultados que la enfermedad se presentaba más frecuente en pacientes de raza blanca. (27)
En resumen según los artículos estudiados no existen fundamentos científicos suficientes que justifiquen los resultados con respecto al grupo étnico; únicamente el hecho que en los pacientes de la raza negra la mucosa bucal se encuentra más protegida por la presencia del pigmento melanina. (28-30)

Cuadro 4. Grado de alivio del dolor en los pacientes tratados con Tisuacryl.

 
Grado de alivio del dolor
Tiempo de evolución antes del tratamiento. ( horas)
Total de pacientes
Porciento (%)
0-24
24-48
48-72
Con alivio
60
23
-
83
92.2
Sin alivio
-
-
7
7
7.8
Total
60
23
7
90
100
 

Este cuadro representa la relación de pacientes con aftas bucales, según el grado de alivio del dolor. Aquí se muestra que el 92.2% de los pacientes consiguieron alivio del dolor y sólo el 7.8% no lograron aliviarse (cuadro 4).
Es importante señalar que en estos resultados el alivio total del dolor correspondió a los pacientes que presentaron aftas bucales con un menor tiempo de aparición, lo cual ya ha sido referido antes por Zaki y Millard (31).
En relación con este aspecto si recordamos las propiedades bacteriostáticas, antisépticas, cicatrizantes y protectoras del Tisuacryl, podemos inferir que al aplicarlo sobre una mucosa lacerada o ulcerada debe producirse alivio del dolor pues se consigue aislar la mucosa expuesta del medio bucal y se consigue evitar su contaminación con gérmenes de la flora bucal. Mientras menos tiempo esté expuesta la mucosa ulcerada, menos posibilidad existe de irritarse ésta por factores externos o ambientales. (32, 33)
Pérez Álvarez, Guerra Bretaña y col, en un artículo llamado: Acción analgésica del adhesivo tisular Tisuacryl en laceraciones de mucosa bucal, al tratar varias lesiones con este producto y observar la evolución a las 24 y 48 horas; refieren que en todos los casos se consiguió alivio del dolor, más aún en las aftas con menor tiempo de aparición. (34)
Por otra parte existen múltiples factores que modifican la percepción sensorial del dolor, unas veces amplificándola y otras veces disminuyéndola:
• Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustración.
• Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor.
• Relación con otras personas, como familiares, amigos y compañeros de trabajo.
• Sexo y edad.
• Nivel cognitivo.
• Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
• Nivel intelectual, cultura y educación.
• Ambiente: ciertos lugares (ruidosos, con iluminación intensa), tienden a exacerbar algunos dolores.
De forma tal que es muy difícil tener una medida precisa de este parámetro. No todos los organismos responden de igual forma ante las agresiones del medio externo, esto depende de las características orgánicas de cada persona. (35)

Cuadro 5. Grado de cicatrización aparente en las lesiones tratadas con Tisuacryl según edad.

Edad

(años)

GRADO DE CICATRIZACIÓN APARENTE

        Satisfactorio                          No Satisfactorio      

    No                 %                             No               %

  0-10

    14               15.5                             -                 -

11-20

    38               42.2                            2                2.2

21-30

    19                22.2                           1                1.1

31-40

     5                  5.5                            1                1.1

41-50

     4                  4.4                            1                1.1

51-60

     3                  2.2                            2                2.2

Total

    83               92.3                            7                7.7

 

X2=9.45 *p<0.05

El cuadro 5 relaciona el grado de cicatrización aparente de las aftas con la variable edad. Aquí precisamos en el 92.3% la mucosa lesionada se reparó totalmente alrededor de los 7 días, observándose tejido de apariencia normal en el sitio de aplicación y solamente en el 7.7% no hubo reparación total en ese tiempo, permaneciendo una pequeña solución de continuidad o tejido de apariencia no cicatrizada. Además los pacientes cuya cicatrización fue clasificada como de no satisfactoria estuvieron en los rangos de edades de 31-60 años.
Se aplicó la prueba Chi Cuadrado para comprobar si la variable grado de cicatrización aparente se comportó de forma homogénea con respecto a los grupos de edades. Para el cálculo de este estadígrafo se modificó la tabla llevándola a una tabla de 3 filas por 2 columnas, agrupando las edades en 3 grupos. Como resultado obtuvimos un nivel de significación menor de 0.05, lo que demuestra que hubo diferencias significativas entre estos grupos de edades en cuanto a la cicatrización (cuadro 5).
Los resultados favorables en la cicatrización se justifican por las propiedades antimicrobianas, antisépticas y estimulantes de la granulación de este biomaterial. (36)
Con respecto a este tema Eversole (37) y Shafer (38) plantean en sus investigaciones, que con el uso de los productos cáusticos, se logra aliviar el dolor en la mucosa; sin embargo se produce un retardo en la cicatrización de esta, lo que se debe a la profundización de dichas lesiones al aplicar sobre la superficie un producto ácido, lo que demuestra las ventajas innumerables que reporta el Tisuacryl en los pacientes afectados por esta dolencia. En resumen este biomaterial consigue el alivio del dolor y la reparación del área afectada sin daño de la mucosa, además se reabsorbe con el tiempo de aplicado. (35)
Los casos en los que la cicatrización no fue satisfactoria la justificación estriba en que el proceso de cicatrización está influenciado por muchos factores tanto externos como internos, dentro de los que podemos citar la contaminación bacteriana, la deficiente irrigación sanguínea, estado nutricional, la hipovitaminosis, los desequilibrios hidrominerales, presencia de enfermedades debilitantes, la ingestión de ciertos medicamentos como los esteroides, que la mayoría de las veces es difícil evaluar en cada paciente. (39)
Además es importante agregar que las aftas más frecuentes son las vulgares, que son aftas menores, donde la lesión elemental es de poca profundidad, de forma que su cicatrización se produce por regeneración a partir del estrato basal. Las células de esta capa se multiplican, migran desde las áreas no lesionadas y substituyen las áreas lesionadas. La reparación consiguiente tiene una estructura y aspecto normal y no deja cicatriz visible, por lo cual alrededor de los 7 días se puede observar tejido de apariencia normal en la mucosa; pero el proceso no termina ahí sino que es un evento complejo que se desarrolla a nivel celular y molecular, transitando por varias fases que van desde la hemostasia hasta la remodelación o maduración, lo cual puede durar varios meses. Todo esto explica porque no utilizamos el término cicatrización total y en su lugar utilizamos el de cicatrización aparente. (40)
Con respecto a la edad observamos que la mayoría los casos con cicatrización satisfactoria estuvieron agrupados en las edades de 0-30 años, lógicamente porque en esta edad se encontraron la mayoría de los casos con aftas bucales, no obstante en los niños y adolescentes la cicatrización es más rápida ya que el crecimiento y desarrollo exige un metabolismo más acelerado. (40)

Cuadro 6. Complicaciones relacionadas con el uso del Tisuacryl.

Complicaciones del tratamiento

Número de pacientes

 Porciento (%)

Edema

2

2.2

Eritema

2

2.2

Infección

                  -

           -

No presente

86

 95.6

Total

90

100

 

 

En este cuadro podemos ver que del total de casos tratados con este producto, en el 95.6% no hubo complicaciones durante el tratamiento, además las complicaciones más halladas fueron el edema y el eritema con un 2.2% respectivamente en cada caso (cuadro 6).
Los pacientes que presentaron edema y eritema se debieron a una reacción hística local, que según la gran mayoría de los autores no es frecuente y desaparece en la primera semana. (41, 42)
Rosa Mayelín Guerra, Mayra Pérez y Rosalva Roque en su artículo: Efectividad del adhesivo tisular Tisuacryl en el cierre de heridas cutáneas hacen referencia a este aspecto de las complicaciones, planteando que son infrecuentes reportándose algunas reacciones locales que regresan a la normalidad sin repercusiones importantes(2).
Además de esto los adhesivos a base de cianoacrilato son capaces de reaccionar en su totalidad al ponerse en contacto con la piel y las mucosas de forma tal que sus moléculas no penetran en el torrente sanguíneo.
Uno de los factores más importantes a considerar en este aspecto es que al servir como cubierta impermeable protectora de las aftas, la utilización de los adhesivos a base de cianoacrilato disminuye la incidencia de las infecciones en este tipo de lesiones que se desarrollan a punto de partida de gérmenes provenientes de la flora normal de la cavidad bucal (43).
Varios autores han realizado investigaciones sobre esta temática del Tisuacryl y la mayoría no ha referido ningún efecto indeseable. (41-44)
Conclusiones

• Predominaron las edades de 11-20 y 21-30 años, el sexo femenino y la raza blanca.
• Consiguieron alivio del dolor la gran mayoría de los pacientes tratados con Tisuacryl.
• Cicatrizaron satisfactoriamente la mayoría de los casos tratados con este biomaterial.
• Resultaron muy infrecuentes las complicaciones, siendo el edema y el eritema las más observadas en los pacientes, desapareciendo estas en la primera semana.

Recomendaciones

Sugerimos el uso de este producto para el tratamiento de las aftas de la mucosa bucal por facilidad de aplicación y fundamentalmente por las múltiples ventajas que nos ofrece en el tratamiento de esta enfermedad.

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ANEXO 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Pinar del Río ____de __________ del año 2007

Por este medio usted ratifica que fue informado sobre el carácter estrictamente científico de que esta investigación, además el producto químico que decidimos evaluar es completamente inocuo para el organismo, además ha sido utilizado en numerosas investigaciones con gran éxito, por lo cual, conociendo las características de este estudio y su propósito usted decidió participar sin ninguna objeción en el mismo.

____________________ ___________________
Nombre y apellidos Firma