EN ESTE CASO REPONDREMOS LA ARCADA SUPERIOR CON 6 IMPLANTES POST-EXTRACCIONES.

 

Autor:

Dr.- Luis Borrega Recio

Director Médico Clínica UNIDENTAL Calle Alcalá

Diploma Universitario Curso Implantología Clínica U.C.M.

INTRODUCCIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

En este caso repondremos la arcada superior con 6 implantes post-extracciones. En las radiografías previas vemos que la paciente tiene cierto grado de periodontitis, con movilidad leve en las piezas traseras, en el sector anterior el puente de metal porcelana nos desvela que los pilares tiene varios quistes en apical. En el momento de las extraciones se quitarán los dos quistes. También colocaremos algún gramo de hueso artificial, mixto, para poder asegurar la correcta regeneración osea de las extracciones.

Segunda parte, ¿por que dentadura híbrida de metal y resina? Debido a las recesiones que presenta la paciente por la periodontitis si la reposición fuera con metal-porcelana sobre implantes el tamaño de los dientes sería muy exagerado haciéndolos antiestéticos y complicándonos el caso. Este punto de la rehabilitación del caso no es una obligación, se deja a la decision del profesional.

Para empezar la realización del caso lo primero sería tener una la mano Rx panorámica y un TAC, para poder decidir cual es la mejor opción terapéutica y de reposición.

Fig 1.- Imagen del TAC superior para la planificación

Fig 2.- Imagen inicial del maxilar superior.

PLANIFICACIÓN

Estudio de la historia clínicaPremedicación AntibióticaAdiestramiento del ayudantePreparación de la mesa quirurgicaRealización de las exodonciasIncisión y despegamientoRetirada de los quistesColocación de los implantes y del hueso particuladoSuturaMedicación post-operatoriaRevisión a los 8 díasPasados 4 meses descubrir implantesMedidas para prueba de metalPrueba de estructura metálicaPrueba de dientes y de oclusiónColocación final de la prótesis

TÉCNICA QUIRUGICA

Anestesia de la zona, con 4 carpules por vestibular y de 2 por palatino en los 3 puntos clave debería ser suficiente para realizar la cirugía sin problemas.

Fig 3.- Visión una vez realizadas todas las extracciones.

Con todos los dientes en el campo quirurgico queda claro el mal estado de los mismos. También se ven los quistes en los pilares del puente.

Fig 4.- Exodoncias ya realizadas

Una vez llegados a este punto se procede a la realización de la incisión crestal para tener acceso al hueso y poder situar los implantes correctamente.

Fig 5.- Visión del hueso y de los alveolos del segundo cuadrante

El fresado se realiza a 700 rpm con irrigación de suero fisiológico para refrigerar la zona. La densidad del hueso al tacto es media, y el sangrado moderado. Se hace necesario limpiar la zona bien de restos de encía afectada por periodontitis y de restos de esquirlas oseas que se han producido por las extracciones.

Fig 6.- Secuencia de fresado.

Los implantes a colocar son B&W de 4 x 11,5 y de 5 x 10, cónicos. Por que uso cónicos y no paralelos, pues después de leer varios estudios al respecto de las dos formas de implantar me decanto por los cónicos por que la realización del lecho es menos agresiva y la forma del implante se asemeja más a la raiz natural que es cónica con una constricción apical. En medicina en general y en odontología en particular no hay una verdad absoluta en ocasiones también uso implantes paralelos, hay que ser flexible en las decisiones.

Fig 7a - Varias imágenes de los implantes antes de su colocación.

Fig 7b - Varias imágenes de los implantes antes de su colocación.

Después de haber fresado y preparado el lecho para los implantes se procede a colocar los tornillos. Antes de colocarlos es necesario preparar el hueso en la cuba para poder manipularlo. El hueso es tipo mixto, cortical (30%) y esponjoso (70%). Requiere hidratación con suero fisiológico y algo de sangre de la propia paciente para hacerlo más natural. La utilización o no de factores ricos en crecimiento y la separación del plasma es algo voluntario.

Fig 8.- Imagen de las zonas donde se ha colocado el hueso.

Después de tener el hueso colocado y los lechos para los implantes preparados sólo nos queda colocar los mismos en las zonas fresadas y al torque deseado que en mi caso será de 40 N. En unos estudios del doctor Salama, él demostró que los implantes que no llegan a ser colocados con un torque de 40 N no quedan con la estabilidad primaria necesaria.

Al haber colocado hueso y no ser la mejor zona del mundo pues es bastante aconsejable colocar membrana de colágeno como ya hice en el otro caso. La forma de colocarla es muy sencilla una vez situada la membrana se fija con los propios tapones de cierre de los implantes.

Fig 9.- Membrana, hueso e implantes en el primer cuadrante.

Después de ver que tenemos la zona completamente asegurada y limpia. Se irriga con suero y se empiezan a dar los puntos de sutura en ambos cuadrantes, se dan puntos corridos ya que la paciente es muy fumadora y sabemos que no va a dejar de hacerlos durante los meses de asentamiento.

Debido a la dificultad de la operación y que la paciente no es muy colaboradora en los cuidados post-operatorios el pronóstico de la operación no es del todo bueno. El hecho de fumar implica una acción vasoconstrictora de la nicotina sobre la mucosa de la boca lo cual no nos beneficia para nada.

Fig 10.- Final de la parte quirurgica

FINAL DEL CASO – FASE PROTÉTICA

Pasados los 4 meses necesario, después de ver que no hay problemas en los implantes se realiza una radiografía panorámica para ver el conjunto de los maxilares y la estabilidad de los implantes. Todas las pruebas son positivas, el caso después de todo ha ido muy bien, asi que nos decidimos por descubrir los implantes que han quedado enterrados.

Fig 11.- Rx panorámica

Vista final de los implantes ya con los tapones de cierre antes de tomas las primeras medidas para la realización de la prótesis.

Fig 12.- Implantes con los tapones de cierre antes de las impresiones

Una vez tomadas las impresiones sobre los implantes con los transfers o postes de impresión se mandan al protésico a empezar la fabricación de la dentadura híbrida sobre los implantes. Para la toma de color se utiliza el mismo que se usó para la realización del puente antero-inferior A3,5 de la guia vita. Varias imágenes ahora de la dentadura en prueba de dientes.

El implante que va en la zona del 2.2 ha quedado algo hacia vestibular por las necesidades del hueso. En este caso lo que hago es vestibulizar el implante más de lo necesario para que salga por la zona de resina para que no atraviese el diente. Luego se tapará con resina rápida autopolimerizable y pulida. Con esto y un ajuste oclusal de la dentadura el trabajo se puede dar por finalizado.

CONSIDERACIONES FINALES

La reposición de toda una arcada ha de llevarse a cabo con al menos seis implantes para que la distribución de cargas sea óptima. En mi experiencia y después de tratarlo con varios protésicos intento colocar los implantes en las molares y en premolares con alguno en los incisivos. Como podéis ver en casi todos los casos y más cuando hay extracciones asociadas a implantes inmediatos coloco hueso y membrana para asegurar la zona, ya que aunque las extracciones las intente hacer de la forma más atraumática posible casi siempre es inevitable romper algo de hueso propio, que si es recuperado se puede triturar y añadir al que luego vamos a colocar.

ANEXO FINAL

Fotos del resultado de la híbrida, en boca y en la mesa, el resultado estético es francamente bueno.