EL SIGUIENTE, ES UN ESTUDIO IN VITRO, REALIZADO EN PREMOLARES RECIÉN EXTRAÍDOS, QUE FUERON TEÑIDOS CON SANGRE HUMANA, USANDO EL MÉTODO DE FRECCIA, PARA PODER REALIZAR TRATAMIENTO DE BLANQUEAMIENTO INTRACORONAL.

 

Material proporcionado por:

Dr. José Germán Solis Rojas
COP 11576
Univ. Nac. Mayor de San Marcos, 1999, Lima Perú.
website: www.angelfire.com/journal/odontored

I. Introducción

La estética dental ha sido una preocupación constante a través de los años; la armonía del color de los dientes sobre todo en la zona anterior, brinda una sonrisa bella, pero ésta puede verse afectada por muchos factores, quebrándose así la armonía de la sonrisa por la aparición de discromías (oscurecimientos de las piezas dentales), éstas pueden deberse a coloraciones producidas por café, tabaco, sarro, o por tinciones derivadas de traumatismos, tratamientos endodónticos, hemorragias pulpares, edad, tetraciclinas, flúor, etc..

Los tratamientos intracoronales actuales, eliminan las discromías en la mayoría de los casos; se emplean distintas técnicas que usan comunmente Calor y Superoxol (Peróxido de Hidrógeno al 35% o 100Vol.). Una de las complicaciones más frecuentes del tratamiento de blanqueamiento intracoronal es la aparición de cuadros de reabsorción cervical externa, atribuidas al uso de Calor y Superoxol.

Hoy en día, queremos lograr un tratamiento ideal, de blanqueamiento dental intracoronario, que busca que éste sea efectivo, rápido, duradero y sin riesgos de reabsorción cervical, para brindar un mejor tratamiento a nuestros pacientes solucionándoles de forma segura su problema discrómico.

El siguiente, es un estudio in vitro, realizado en premolares recién extraídos, que fueron teñidos con sangre humana, usando el método de freccia, para poder realizar tratamiento de blanqueamiento intracoronal.

El objetivo es comparar el grado de blanqueamiento logrado por la asociación Perborato de Na y Peróxido de Carbamida al 10% y 15% frente a la asociación Perborato de Na y Superoxol (asociación convencional).

En un tratamiento ambulatorio de 16 días de duración se observa que la asociación Peróxido de Carbamida al 15% y Perborato de Na logra mayor blanqueamiento que el método convencional; las pruebas estadísticas no hallaron significancia en ello.

Recomendamos el uso de esta asociación para el tratamiento intracoronal de piezas discrómicas, porque en su método empleamos compuestos que no están asociados a cuadros de Reabsorción Cervical Externa, el método es simple y los resultados, estadísticamente son los mismos que los logrados por las técnicas convencionales; dejamos a consideración y criterio suyo este pequeño aporte al saber Odontológico.

II. Marco teórico

ANTECEDENTES

. -Schriever A. y Colab.53 1994. Recomiendan el uso de la técnica de 'Walking bleach' por su poco riesgo de cuadros de reabsorción radicular, resalta que el blanqueamiento químico mediante agentes reductores u oxidantes, constituye un método de tratamiento respetuoso con la sustancia dental y en el cual no se modifica ni la forma natural de la corona ni el estado del tejido periodontal.

.-Harrington y Naktin.25 1979. En su reporte de casos concluyen: 'La infiltración de superoxol a través de los túbulos dentinarios pueden iniciar una reabsorción inflamatoria en el área cervical externa'.

-Antunez M3. 1995. En su estudio hecho en piezas extraídas dice '..la probable causa de la desmineralización de la superficie radicular se atribuiría a los cambios en los niveles fisiológicos de Ph en la región cervical producida por el superoxol'. 'Es un hecho ampliamente conocido que el Hidróxido de calcio constituye una solución preventiva en trastornos de reabsorción debido a su Ph básico y a su potencial osteodentinogenético'.

.-Harrington y Naktin25 1979. Son los primeros en reportar cuadros de reabsorción cervical externa, como complicación de la terapia de blanqueamiento dental que usa Superoxol con Calor.

.-Lado E y Colab.31. En su reporte habla del calor y el superoxol como las causas más importantes de reabsorción externa.

Rotstein y Colab.50 1991. Estudiaron la técnica termocatalítica en perros y en cortes histológicos, encontraron que el 18% de piezas tratadas, presentaron signos de reabsorción cervical externa, sugieren que el Peróxido de Hidrógeno al 30% asociado al calor aumenta la liberación de radicales tóxicos e irritantes potentes ya que su reacción es ácida.

.-Segun Mc Cornick38 1983, en su estudio realizado en perros muestra que los efectos de la difusión o filtración de materiales cáusticos al periodonto cervical puede cambiar el Ph del medio, a uno ligeramente ácido y esto es óptimo para procesos de reabsorción de tejidos duros, este medio seria favorable para que los polimorfonucleares, neutrófilos y los osteoclastos elaboren hidrolasas ácidas responsables de la desmineralización de los componentes del tejido duro, iniciándose así el proceso de reabsorción inflamatoria.

Van Der Burgt y Plasschaert.1986. Demuestran que las discromías producidas por los cementos endodónticos como: Grossman, Eugenato, Endometasona, N2 H26, son difíciles de blanquear y en un control a los 6 meses ya habían recidivas, debido a la estabilidad de los compuestos inorgánicos.

Haywood V.26 1994. En su revisión refiere que no se han publicado estudios que demuestren cambios en la dureza del esmalte tratados con Peróxido de Carbamida y que no se produce pérdidas estructurales.

Anitua y Gascon 2 1992. Recomiendan el uso de la combinación de Peróxido de Carbamida con Perborato de Na. Para mejorar el color y luminosidad de los dientes como complemento del tratamiento convencional, en piezas teñidas con Tetraciclina.

Barrancos Mooney7 1999. Sugiere como tratamiento intracoronario alternativo al Peróxido de Carbamida al 35% en el consultorio por media hora y una mezcla de Peróxido de Carbamida al 15% con Perborato de Sodio para un tratamiento ambulatorio.

Rotstein y Colab.49 1993. Evalúan en su estudio de 1 año, a piezas tratadas con blanqueamiento intracoronario ambulatorio y recomiendan el uso de Perborato de Sodio más agua destilada, sus resultados son similares al grupo que utilizó Perborato de Sodio más Superoxol, por lo que el uso de Superoxol sería innecesario.

Mestanza C.41 1997. En su estudio en premolares in vitro utiliza el Peróxido de Carbamida al 16% para tratar discromías dentales en piezas no vitales que no tienen fácil acceso a la cámara pulpar.

PREVENCION DE LAS DISCROMIAS

Es evidente la necesidad de prevenir las discromías para lo cual se recomienda iniciar el tratamiento endodóntico una vez dado el diagnóstico, una apertura cameral adecuada eliminando todos los cuernos pulpares, manteniendo lo más posible de tejido dentinario53-23, evitando hemorragias o cohibiéndolas rápidamente, irrigación constante durante la endodoncia y uso cuidadoso de los cementos endodónticos.

Una vez terminada la endodoncia se elimina la obturación 3 mm del área cervical, se limpia y lava con hipoclorito cuidadosamente la zona de la corona. Algunos autores recomiendan el blanqueamiento inmediato luego de una hemorragia intensa.35

DEFINICION DE TERMINOS

Discromía. Es la perdida del color original del diente, a un tono más oscuro.

Blanqueamiento. Es el cambio del color del diente a tonos más claros.

Sobreblanqueamiento. Cuando se logra tonos más claros que el original.

Recromía. Cuando por blanqueamiento se logra recuperar el color original.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

A) Definición del problema

Actualmente, la Odontología brinda soluciones para eliminar las discromías dentales en piezas vitales y no vitales, para lo cual se han desarrollado variados métodos; el peróxido de carbamida al 10% o 15% con protector bucal nocturno, es el más recomendado para piezas vitales. Para las piezas no vitales, se ha popularizado mucho el uso de Superoxol (peróxido de hidrógeno al 35%) ya sea solo, o asociado a otros compuestos, para mejorar la liberación de oxígeno naciente. Hoy en día son usadas comunmente, tres técnicas de blanqueamiento interno, se deposita el material blanqueador en lo que fué la cámara pulpar y dependiendo de la técnica elegida se siguen distinto pasos clínicos.

La técnica termocatalítica. Es solo en consultorio, utiliza Superoxol con Perborato de Na y aplica calor para ayudar la liberación del Oxígeno, resultados rápidos.

La técnica ambulatoria. Deja una pasta de Superoxol con Perborato de Na, se la cambia por citas hasta lograr ligero sobreblanqueamiento, resultados lentos.

La técnica combinada. Usa las dos técnicas anteriores y la obtención de resultados es más rápida.

B) Delimitación del problema

Tomando en cuenta que la presencia de reabsorción cervical se relaciona con la aplicación de calor durante el blanqueamiento así como el uso de Superoxol (Peróxido de hidrógeno al 35%); hicimos un estudio en el cual se investigó la asociación de PERBORATO DE SODIO con PEROXIDO DE CARBAMIDA al 10% y 15% y su eficacia de lograr blanqueamiento intracoronario en forma ambulatoria; ya que este último ha demostrado excelentes resultados en blanqueamiento de piezas vitales debido a su desdoblamiento en Peróxido de Hidrógeno de bajas concentraciones, de forma lenta, constante y no se aplicó calor. Con lo cual dejamos de lado los factores asociados a la reabsorción cervical externa.

C) Formulación del problema

¿Cuál sería el grado de blanqueamiento intracoronario de piezas no vitales discrómicas logrado con la asociación Perborato de sodio al 10% y Peróxido de Carbamida al 10% y 15%?

JUSTIFICACION

Es justificable este estudio por que trata de hallar una técnica de blanqueamiento, alternativa a la solución de discromías en piezas dentales no vitales, sin la aplicación de Calor ni el uso de Superoxol, ambos relacionados a la presencia de cuadros de Reabsorción Cervical Externa.

El tratamiento es de forma ambulatoria, por lo que no requiere citas largas en consultorio.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Determinar el grado de blanqueamiento intracoronario de piezas no vitales discrómicas logrado con la asociación Perborato de Na.y Peróxido de Carbamida en dos concentraciones al 10% y 15%.

III. Materiales y métodos

3.1 TIPO DE INVESTIGACION:

Es un estudio de tipo, Experimental, Prospectivo y Longitudinal.

3.2 POBLACION Y MUESTRA:

Población: Piezas permanentes libres de caries de reciente extracción, extraídas por motivos periodontales u ortodoncia.

Muestra: 45 premolares pertenecientes a la población mencionada inducidas a discromía por el método de Freccia, distribuidas en 2 grupos experimentales y un grupo control:

Grupos Experimentales

1) Perborato de Na y Peróxido de Carbamida al 10%: 15 premolares.

2) Perborato de Na y Peróxido de Carbamida al 15%: 15 premolares.

Grupo control

3) Tratado con Perborato de Na y Superoxol: 15 Premolares.

Muestreo: No probabilístico e intencional.

METODOS

PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS.

Recolección de la muestra. Se recolectó 48 premolares libres de caries extraídos por motivos periodontales o por motivos ortodóncicos, los cuales fueron limpiados con una gasa húmeda para eliminar los tejidos orgánicos externos y fueron almacenados en agua destilada a 4°Chasta que se terminó con la recolección de los premolares.(Fig. 1).

 


Figura 1: Piezas dentales almacenadas en suero fisiológico a 4°C.

Luego se procedió a la profilaxis del esmalte con piedra pómez para librarlo de pigmentos exógenos y obtener el color natural de la pieza dental.

Registro de color. Para el registro del color de los dientes en estudio se usó durante todo el experimento los tonos del colorímetro, el mismo que posee cuatro categorías de tonos:

A: A1, A2, A3, A3.5, A4. B: B1, B2, B3, B4.

C: C1, C2, C3, C4. D: D2, D3, D4.

Fueron ordenados de más claros a más oscuros según el trabajo de Oteo y la recomendación de los mismos fabricantes, cada aumento de tono oscuro fue considerado como un grado, quedando los valores de la siguiente manera.

Código Vita : B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3.5, B4, C3, A4, C4.

Escala de grados: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16.

Registro del color Basal de las coronas dentarias. Se procedió a la selección del color de todos los dientes antes de someterse a la fase experimental, en la misma habitación y bajo las mismas condiciones de luz ambiental por dos Odontólogos colaboradores por separado. En los casos que no coincidían, se volvió a determinar solo con los colores elegidos, hasta que los examinadores coincidieron.(Fig. 2).

 


Figura 2: Toma del color basal, (Se aísla la raíz para una óptima toma).

Inducción a discromía. Luego de tomar el color inicial de las piezas dentales, éstas fueron inducidas a discromía por el método de Freccia. (Tinción hecha con sangre humana). Fig. 3.

 


Figura 3: Piezas dentales sumergidas en sangre humana, conservadas a 37°C.

Terminado este proceso, registramos el color de discromía logrado procediendo de la misma manera que la toma de color basal. Se observó que en muchos casos la tinción superó al colorímetro vita por lo que tuvimos que crear un colorímetro con premolares teñidos y aumentamos 3 grados al colorímetro vita, éstos son D5 C5 y D6 que equivalen a los grados 17, 18 y 19 respectivamente, luego procedimos a obturar los conductos con conos de gutapercha.

Proceso de blanqueamiento intracoronario.

1ra. Sesión. Cemento de oxifosfato 1 a 2mm. aprox. en forma de silla de montar, se aplicó en la entrada del conducto, para sellar correctamente el paso del agente blanqueador al área radicular y su difusión al área cervical externa.

Luego se grabó la dentina interna con Ac. Ortofosfórico al 37% por 1 minuto para 'abrir' los túbulos dentinarios, se lavó y secó.

Una pasta de Perborato de Na (polvo) y el Peróxido de Carbamida (gel) al 10% se colocó en las cámaras pulpares de 15 premolares, otra pasta con mezcla de Perborato de Na y Peróxido de Carbamida al 15% se dejó dentro de otros 15 premolares, se selló con cemento de oxifosfato. (Fig. 4).

 


Figura 4: Perborato de Na (polvo) y Peróxido de Carbamida (gel) al 10 % y 15%.

Una mezcla de Perborato de Na (polvo) y Superoxol (líquido) hasta formar una pasta se puso en las cámaras pulpares de los 15 premolares del grupo control y se selló con cemento oxifosfato.

Todos los premolares se almacenaron en la incubadora a 37°C sumergidos en suero por 4 días, al término de los cuales se procedió al registro de color.

2da. Sesión. Cuarto día.

Apertura cameral, retiramos los agentes blanqueadores, lavamos y secamos, procedimos a la colocación de material blanqueador nuevo, se selló con oxifosfato y lo llevamos nuevamente a la incubadora dejandolo a 37°C, a los 4 días se procedió a la toma de color.

 


Figura 5: Comparación de una pieza teñida (Izq.) frente a una tratada con blanqueamiento intracoronal.
Ambas piezas provienen del mismo paciente.

3ra y 4ta Sesión. El procedimiento fué el mismo y se realizó a los 8, 12 y 16 días respectivamente.

Se presentó en algunos casos, sobreblanqueamiento, que sobrepasó el rango del colorímetro vita para lo cual tuvimos que ampliar 2 grados más hacia el blanqueamiento añadiendo A0 y B0 que son 0 y -1 respectivamente. (Fig. 6).

 


Figura 6: Ampliación del colorímetro debido al sobreblanqueamiento de algunas piezas.

Discusión

Se demuestra que la asociación Perborato de Na y Peróxido de Carbamida al 10% o 15% logran igual o mayor blanqueamiento intracoronario35 que la técnica convencional que usa Superoxol; estadísticamente esta diferencia no es significativa por lo tanto diremos que ambos se comportan en forma similar a la técnica convencional que utiliza el Superoxol.16-18-23-35-63Se logra blanqueamiento en ausencia de Superoxol (H2O2 35%) dejando de lado este compuesto de alta concentración, cáustico, de reacción ácida y fácil difusión en el tejido dentario asociado a cuadros de reabsorción cervical externa por investigadores como: Harrington y Natking 25 1979, Schriever y Becker53 1994; Mc Cornick38 1993; Haywood 27 1994; Walton R. 65 1995; Cohen S. 10 1988; Antunez M.3 1995; Steiner y Colab.57 1995.Asimismo obtuvimos blanqueamiento intracoronario, sin utilizar el calor excesivo, que se aplica con un instrumento calentado en la flama, muy empleado en la técnica termocatalítica para acelerar la liberación de oxígeno del Superoxol y así obtener resultados más rápidos. El único calor usado en el estudio fue igual a la temperatura corporal ( 37°C ) en la incubadora de laboratorio, donde se mantuvieron a los premolares sumergidos en suero fisiológico durante el estudio. El calor excesivo está asociado con un alto riesgo de reabsorción cervical externa por muchos autores que no recomiendan su uso: Amengual L.1 1995; Walton R.67 1995; Llamas 35 1994; Valera O.62 1996; Madison y Walton 36.1990; Schriever y Becker 53 1994 y Rotstein50 1991; resaltan que el uso de calor termina por deshidratar la pieza dental y lo lleva a una forma vidriosa lo cual lo hace más susceptible de fracturas.
El uso de otras técnicas que usan Superoxol aparte de las convencionales, como la técnica de la Universidad de Guadalajara 62 1996 y la tecnología láser551997 sugieren riesgos de reabsorción cervical externa por el uso de concentraciones altas de Peróxido de Hidrógeno, como fuentes de oxígeno y su rápido método de adherirlos al diente discrómico, que sobrepasa la capacidad del cuerpo de eliminar por medio de las peroxidasas al H2O2.37-26El blanqueamiento intracoronario de piezas discrómicas con Peróxido de Carbamida y Perborato de Na respetó más la zona cervical a comparación del Superoxol, ya que desdobla en Peróxido de Hidrógeno al 3,5% (Smigel Irwin55 1997) que por su baja concentración no es cáustico y alteraría muy poco el pH del área pericervical; ya que el cuerpo esta en capacidad de neutralizarlo y su reacción ácida es muy poca. Haywood26 1992 recomienda el uso de Peróxido de Carbamida en forma externa en piezas con muy poca dentina remanente en el área cervical; Mestanza411997 el uso externo de Peróxido de Carbamida con cubetas; Anitua y Gascon2 1992 recomiendan el uso de Peróxido de Carbamida intracoronario para mejorar el color y luminosidad de los dientes como complemento a un tratamiento de piezas con tetraciclinas.

Recomendaciones

Dado que la asociación Perborato de Sodio y Peróxido de Carbamida al 15%, logra igual o mayor blanqueamiento que la técnica convencional, recomendamos el uso de esta forma de blanqueamiento como tratamiento seguro, porque no emplea calor y no es necesario el Superoxol, que son factores asociados a cuadros de reabsorción cervical externa.

Se recomienda hacer estudios sobre la asociación Perborato de Na y Peróxido de Carbamida en una población más amplia y estudiar su comportamiento no solo en piezas teñidas con sangre, sino también en piezas teñidas con cementos endodónticos o materiales de restauración.

Hacer estudios clínicos de forma prospectiva, para obtener resultados del comportamiento a través del tiempo.

Recomendamos hacer estudios de la asociación Perborato de Na y Peróxido de Carbamida en mayor cantidad de dientes, aumentando días de tratamiento, para medir su efectividad y compararlo con las técnicas convencionales.

Resumen

Es un estudio in vitro que compara la eficacia de la técnica convencional de blanqueamiento intracoronario que emplea Superoxol con Perborato de Na con el blanqueamiento intracoronario que usa una mezcla de Peróxido de Carbamida al 10% y 15% con Perborato de Na.

Se tiñeron con sangre humana 45 premolares, para lograr discromía (Método de Freccia), luego se dividieron en tres grupos, uno de control (Superoxol con Perborato de Na) y dos experimentales (Perborato de Na-Peróxido de Carbamida a 10% y 15%) cada uno de 15 premolares.

Despues de poner una barrera intracoronal, las mezclas correspondientes fueron colocadas en la antigua cámara pulpar de cada pieza, selladas con cemento provisional y cambiadas cada 4 días, en cada una se hizo una toma de color.

Se tomaron controles a los 4, 8, 12 y 16 días, los resultados mostraron que, la asociación de Perborato de Na y Peróxido de Carbamida, obtuvo mejores resultados que las otras asociaciones. El comportamiento estadístico de las tres asociaciones fue similar.

Recomendamos esta forma de blanqueamiento porque no usa Superoxol ni calor, ambos son factores relacionados a cuadros de reabsorción cervical externa.

SUMMARY

This is an in vitro study that compares the efficacy of conventional internal bleaching technique that uses superoxol and sodium perborate and internal bleaching whit carbamide peroxide 10% mixed whit sodium perborate 15%.

45 premolars teeth were stained with human blood in order to get retrocromi (Freccia method) and after they were divided in three groups: one of control (Superoxol and Sodium Perborate) and two experimentals (l0% Soduim Perborate and 15% Carbamide Peroxide) with 15 premolars teeth each one.

After putting an intracoronal barrier, the substances were put in the pulp chamber of each dental piece, sealed with provisional cement and changed each four days; every these days we take a colour control.

The controls were taken at 4, 8, 12, and 16 days. They showed that Perborate Sodium mixed with Peroxide Carbamide got better results than the other ones, but, this difference wasn't statistical significative. The statistic behavior of the three associations were similar.

We suggest this bleaching technique because it doesn't use Superoxol, even heat; both of tehm are related factors to external cervical resorption.

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