RESULTADOS DE UN CASO DE ESTUDIO

 

Material proporcionado por:

Dra. Maria Teresa Corbo Rodríguez
Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dr. Ernesto Carmona Fernández
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Pediátrico "Pepe Portilla".

Dr. Héctor Díaz Barrios
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Pediátrico "Pepe Portilla".

Dr. Hermes Somonte Dávila
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

ResumenSe presentan los resultados de un estudio premilinar acerca de los factores contribuyentes en la incidencia de fisuras labio-palatinas en la provincia de Pinar del Río, atendiendo a su relación con factores genéticos y medio-ambientales. Los datos se recogieron en encuestas realizadas a familiares de niños fisurados nacidos en los años 1999,2000 y 2001. Los resultados más significativos fueron que la edad materna y los antecedentes familiares de fisura no fueron determinantes en la incidencia, sin embargo se encontró que el 40.9 % de las madres recibió tratamiento con fármacos en el primer trimestre del embarazo.

Palabras clave: Malformación congénita, fisuras labio palatinas, epidemiología.

Introducción

Las causas de las malformaciones congénitas son muy diversas y variadas, sin embargo podemos reunirlas en dos grandes grupos: genéticas y ambientales.
Dentro de las causas de índole genético (1-3) se consideran tres categorías etiológica:

1. Herencia monogénica. Aquella que es producida por el cambio o mutación en un gen dominante o ambos halelos recesivos y que sigue los patrones básicos de las leyes mendelianas, dichos genes pueden estar situados en cualquiera de las autónomas o en los cromosomas sexuales.
2. Herencia poligénica o multifactorial. Esta representa el resultado de interaccione complejas entre un numero variable de genes menores (predisposición genética) que actúan por acción aditiva con factores ambientales usualmente desconocidos.
3. Aberración cromosomita. La aberración numérica o estructural de los cromosomas que afecta de forma global el crecimiento prenatal tanto corporal como cerebral pero además el defecto desigual en el crecimiento causa malformaciones en diversos órganos y sistemas.

Las causas ambientales (4) pueden ser también agrupadas en tres categorías:

1. Físicas. Entre las más conocidas están las radiaciones ionizantes.
2. Químicas. Entre ellas revisten vital importancia los medicamentos que incluyen entre otros analgésicos, antibacterianos, antituberculosos, antieméticos, hormonas, hipoglicemiantes, sedantes etc.
3. Biológicos. Incluyen las condiciones fisiológicas de la madre, su edad, nutrición y equilibrio hormonal desempeñan un papel considerable en la génesis de ciertas malformaciones.
Algunas enfermedades maternas como las metabólicas (diabetes, obesidad, hipertensión), las anemias, deficiencias vitamínicas, enfermedades infecciosas, endocrinas.
También se incluyen dentro de esta categoría las alteraciones estructurales del útero y el daño que las bandas amnióticas ocasionan.

En innumerables estudios clínicos muchos de ellos confusos debido a la anarquía privativa en la clasificación de los casos los factores etiológicos en el labio con paladar hendido o sin el no se pueden determinar con exactitud por lo que se concretan a clasificarlos de tipo hereditario multifactorial dependiente de múltiples genes menores con tendencia familiar sin seguir ningún patrón mendeliano en el 90% de los casos. En el restante 10% de los casos el factor puede ser determinado con relativa facilidad (5,6).
Lo ideal es establecer el diagnostico etiológico en cada caso en particular. Es necesario recalcar la importancia que un buen interrogatorio tiene en la búsqueda intencionada de antecedentes familiares aun cuando en la familia solo se encuentren manifestaciones mínimas del padecimiento, disposición a ciertos agentes teratogénicos y de las condiciones de salud de la madre durante el embarazo.
Motivados por la carencia de estudios anteriores al respecto en nuestra provincia y con el objetivo de establecer el diagnostico etiológico, ya sea de causa genética, la exposición a posibles agentes teratogénicos y las condiciones de salud de la madre durante el embarazo se realiza la presente investigación.

Método

Se realiza una investigación prospectiva y longitudinal en la provincia de Pinar del Río sobre la incidencia de las fisuras labio-palatinas presentándose un informe preliminar sobre los tres primeros años de trabajo (1999-2000-2001).
Nuestro universo estuvo constituido por todos los niños nacidos vivos durante estos años del cual se tomo como muestra los afectados por fisuras de labio, paladar o ambas.
Se confeccionó una encuesta para la recolección de los siguientes datos:

Datos generales del niño:

-Edad de la madre
-Antecedentes de esta malformación en la familia y parentesco.
-Trastornos reportados en el embarazo.
-Parto fisiológico
-Peso al nacer
-Apgar
-Tipo de fisura
-Malformación asociada
-Cuidados en neonatología

Para llenar esta encuesta fueron entrevistados los padres de los niños fisurados en la primera consulta realizada al paciente.
Se aplicó el método porcentual a los resultados obtenidos para facilitar su comprensión al ser analizados y discutidos.

Criterios y definición

Labio fisurado (hendido, leporino, queilosquisis, hocico de liebre, trompa de puerco): fracaso de la penetración del tejido conjuntivo a través del epitelio labial, muy raro en el labio inferior.
Unilateral: Cuando corresponde a un solo lado del labio
Bilateral: Cuando corresponde a ambos lados del labio.
Completo: Cuando compromete al paladar duro y al blando.
Incompleto: Cuando respeta algunas de las estructuras.
Fisura labio alveolo palatina (queilognatopalatosquisis): Cuando hay compromiso del labio, proceso alveolar y paladar. La estructura que se tiene como referencia anatómica para separar una anomalía de la otra es el agujero palatino anterior.
Úvula bifida: La simple hendidura de este órgano, se considera la forma más benigna de paladar hendido.

Resultados

El cuadro # 1 presenta el número de nacidos vivos durante los tres años analizados, la cantidad de niños con fisuras labio-palatinas y la frecuencia de esta patología en nuestra provincia.

CUADRO # 1 - FRECUENCIA DE FISURAS LABIO-PALATINAS EN PINAR DEL RIO - (1999-2000-2001)

Fuente: Datos de Estadística Provincial.

En nuestro estudio se encontró frecuencias de o, 82 para el 1999 y 1,01 en el 2000, ósea, se presentó 1 caso por cada 1208 nacidos en el 1999 y 1 por cada 985 en el 2000. El ano 2001 presentó 1 caso por cada 3264 nacimientos, lo que significó una frecuencia de 0,30.
La frecuencia global para los tres años estudiados fue de 0,72

CUADRO # 2 - PACIENTES CON FISURA, LABIAL, PALATINA O AMBAS POR MUNICIPIOS - PINAR DEL RIO (1999, 2000, 2001).

Municipio

Labio

%

Paladar

%

Ambos

%

Total

%

Sandino

   

2

9,09

   

2

9,09

Mantua

       

1

4,54

1

4,54

Minas

   

1

4.54

   

1

4.54

Vinales

       

1

4,54

1

4,54

La Palma

       

1

4,54

1

4,54

B.Honda

1

4,54

       

1

4,54

Candelaria

               

S.Cristóbal

   

2

9,09

   

2

9,09

L.Palacios

               

Consolación

1

4,54

   

1

4,54

2

9,09

Pinar del R

   

3

13,63

4

18,18

7

31,8

San Juan

2

9,09

   

1

4,54

3

13,63

San Luis

               

Guane

   

1

4,54

   

1

4,54

TOTAL

4

18,18

9

40,90

9

40,90

22

100%

Fuente: Encuestas

La distribución de pacientes con fisuras labio-palatinas por municipio de la provincia se presenta en el cuadro # 2 destacándose el mayor número de casos en el municipio de Pinar del Río con el 33,3% ósea 7 casos del total. En el resto de la provincia la incidencia se comportó de manera similar ya que en todos los municipios se presentaron 1 ó 2 casos, excepto en San Juan y Martínez con 3 casos, 13,63 % y Candelaria, Los Palacios y San Luís que en estos años no reportaron casos.

GRAFICO # 1 EDAD MATERNA Y SU ASOCIACIÓN A ANTECEDENTES FAMILIARES DELALFORMACIONES CONGÉNITAS - Pinar del Río (1999, 2000, 2001)

Fuente: Encuesta

El gráfico #1 relaciona la edad materna con los antecedentes familiares de malformaciones congénitas. El grupo de edades más representado fue el de 25 a 30 anos, hasta ahora considerado óptimo para la maternidad.
La tendencia hereditaria, como la evidencia de algún miembro de la familia afectado no se comporta dominantemente en nuestro estudio pues el mayor número de afectados no tenía antecedentes familiares, ósea, 14 del total, solo 6 tenían antecedentes familiares de fisura y 2 de otras malformaciones.

CUADRO # 3 TRASTORNOS EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SU RELACIÓN CON FACTORES GENÉTICOS EN LA FISURA LABIO-PALATINA - Pinar del Río (1999, 2000, 2001)

Fuente: Encuesta

El cuadro # 3 asocia los trastornos en el primer trimestre del embarazo a factores genéticos determinándose que 14 pacientes no tenían antecedentes de fisura, ósea, el 63,63 % y de ellos estuvieron afectados en el primer trimestre por alteraciones como hipertensión arterial: 2 pacientes, el mismo numero presentaron trastornos emocionales y estrés en este tiempo de embarazo y un caso presentó infección cervical; en todos estos casos fueron prescriptos fármacos. Además de estas 5 madres, 4 tomaron fármacos desconociendo su embarazo.

CUADRO # 4 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO POR MADRES DE NIÑOS FISURADOS.
Pinar del Río (1999, 2000,2001)

Fuente: Encuesta

Los medicamentos más utilizados por las madres de nuestros pacientes resultaron meclizine, hipotensores (corinfar-metildopa), fenobarbital, diazepan, aminofilina, ciprofloxacina y aspirina (cuadro # 4).
Teniendo en cuenta que el 40.9 % de las madres de nuestros pacientes (9 del total) recibieron tratamiento con fármacos y no tenían antecedentes de fisuras bucales sospechamos que este sea un factor a tener en cuenta al analizar la causalidad de esta patología.

Discusión

En los años 1999 y 2000 la frecuencia de Fisura Labio-palatina en P. del Río se comportó dentro de los estimados nacionales e internacionales ya que se plantea que en Cuba la tasa nacional es 1 fisurado por cada 1100 nacidos vivos e internacionalmente oscila entre 0,8 y 1,6 casos por cada 1000 nacimientos (7,8). En nuestro estudio se encontró una frecuencia de 0.82 en 1999 y 1.01 en el 2000. La frecuencia de 0.3 presentada en el año 2001 se atribuye a una disminución de la natalidad y la repercusión del consejo genético. (Cuadro 1).
Las cifras encontradas en todas las investigaciones que tratan sobre pacientes con fisuras en diferentes épocas y diversos países presentan discrepancias sobre la incidencia de esta patología según la edad, el tipo de alimentación materna en su período pre-gestante y en los primeros días de gestación, así como el área geográfica, su altitud y latitud; unida estas a modalidades de evolución étnica (7,8).
En general se ha encontrado una alta incidencia en grupos indígenas de toda América, en los nativos de Hawai, en Filipinas y China con cifras que van de 1:500 a 1:270. La incidencia es menor en los nativos de las islas del Caribe (8).
En estudios donde se analizan las condiciones ambientales se reportaron altas tasas en los habitantes de altitudes (1500 y 4000m sobre el nivel del mar) ya que se plantea que en los habitantes de zonas altas donde la hipoxia es la norma, el enrarecimiento del aire determina en la sangre circulante de estos habitantes notable carencia de oxigeno en forma de oxihemoglobinas por lo que es posible que el nuevo ser en los primeros días de su vida intrauterina no logre adaptarse a esa hipoxia y que sea la causa del daño anatómico (8,9).
En nuestro territorio provincial aunque geográficamente encontramos un predominio de los grupos montañosos, las altitudes no exceden de; 1500m sobre el nivel del mar por lo que en la distribución geográfica de esta patología no incidió la altitud, su distribución fue similar en todos los municipios y por supuesto en Pinar del Río directamente proporcional al número de habitantes (cuadro 2).
Se ha planteado que el aumento de la edad de la madre parece contribuir a la vulnerabilidad embrionaria y la producción de fisuras (7,10-12), sin embargo en nuestro estudio el grupo de edades más representado fue el de 25 a 30 años, hasta ahora considerado óptimo para la maternidad. (gráfico 1)
El mayor número de afectados no tenía antecedentes familiares de fisuras, o sea 14 del total, lo que representa el 63,63 %.
Los factores ambientales (13-16) desempeñan un papel contribuyente en el momento crítico de la fusión de las partes del labio y el paladar. Los estudios en animales han dirigido la atención hacia las deficiencias nutricionales como elementos que aumentan la incidencia de fisuras bucales. Se ha demostrado que la energía radiante, la inyección de esteroides, la hipoxia, la aspirina y muchas drogas, la alteración del liquido amniótico y otros factores ambientales aumentan la incidencia de fisuras sobre todo cuando se emplean cepas de animales susceptibles con tendencias genéticas conocidas de fisuras.

En el momento actual la etiología de las fisuras bucales parece depender de factores tantos genéticos como ambientales que son sutiles en su expresión y aparte de los principios conocidos de salud materna desafían los métodos conocidos de prevención (8).
En el cuadro No 3 se observa que el mayor porciento de afectados no tenía antecedentes familiares de esta patología ( 14 del total ), sin embargo cinco de las madres de estos niños presentaron trastornos en el primer trimestre de embarazo como hipertensión arterial (9,09 % ) trastornos emocionales (9,09 %) infecciones ( 4,54 %) para lo cual recibieron tratamiento con fármacos en este periodo. También debemos incluir en este grupo otras 4 madres que desconociendo su embarazo (18.18 %) tomaron medicamentos (8,16).
Teniendo en cuenta que el 40.9 % de las madres de nuestros pacientes recibieron tratamiento con fármacos y no tenían antecedentes de fisuras bucales sospechamos que este sea un factor a tener en cuenta al analizar la causalidad de esta patología (cuadro 4).
Al concluir nuestro estudio la edad materna y los antecedentes familiares de fisura no fueron factores significativos en la incidencia de esta afección. La administración de fármacos en el 40.9 % de las madres en el primer trimestre del embarazo resultó un hallazgo significativo.

ANEXO #1 HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE PEPE PORTILLA - PINAR DEL RIO - SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILO-FACIAL

Incidencia de fisuras labio-palatinas en la Provincia de P. del Río del año 1999 al 2001.

ENCUESTA
1-Nombre y Apellidos_________________________________HCL
2-Fecha de Nacimiento________3-Sexo__4-Color______5-Dirección__________
6-Nombre de la madre_____________________Edad___antecedentes patológicos_______
7-Consanguinidad de los padres________________
8-Antecedentes familiares de fisuras_________________parentesco______________
9-Trastornos reportados en el primer trimestre de embarazo:
amenaza de aborto______resultado de alfafeto________US________________
ingestión de medicamentos_____Cuál?__________anticonceptivos__________
strés__________alcoholismo_____________hipertensión____________________
diabetes_______estados carenciales____________radiaciones________________
infecciones__________otras alteraciones____________Cuál?________________
10-Tiempo de embarazo_______________________parto______________________
11-Tipo de fisura_________________________________
12-Malformación asociada___________________________________
13-Cuidados en neonatología_______________________________

Encuestador______________________________________

Referencias Bibliográfícas

1. Habbaby A. Enfoque integral del niño con fisura labiopalatina. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2000.
2. Cohen MM. Etiology and pathogenesis of orofacial clefting. Oral Maxilofac Surg Clin North Am 2000; 12: 379-383.
3. Carinci F, Pezzetti F, Scapoli L, Martinelli M, Carinci P, Tognon M. Genetics of nonsyndromic cleft lip and palate: A review of international studies and data regarding the Italian population. Cleft Palate Craneofac J 2000; 37: 33-39.
4. Källén K. Maternal smoking and orofacial cleft. Cleft Palate Craneofac J 2000; 34: 11-15.
5. BERMÚDEZ R. LUIS R. (2000) "Labio y Paladar Hendidos". Bogotá. Obtenible en: http//www.ciruestetic.com/indexintlab.html.
6. K. Moore, TVN Persaud. Embriología clínica. Año 2000. Sexta edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México.
7. Kruger G.O Cirugía Buco Maxilo Facial. Edición Revolucionaria. C. de La Habana
Editorial Científico Técnica, 1985: 401-19.
8. Coifman Felipe MD, F.A.C.S. Texto de cirugía Plástica, reconstructiva y Estéwtica Tomo I Edición Revolucionaria. Editorial Científico Técnica C. De La Habana 1986 pag 688-693.
9. Ramírez G. Manejo odontológico integral del paciente con labio y paladar fisurados. Academia Colombiana de Odontología Pediátrica [magazín en línea] 1997 [fecha de acceso 2002 May 02]1: [7 páginas]. Disponible en: http://www.encolombia.com/ortopedi-manejo5.htm.
10. Nacer Herrera J, Villa Vicent JJ, Van deer Baan Moreno R, Cifuentes Ovalle L. Incidencia del labio leporino y paladar hendido en Latinoamérica: Período 1982-1990 Pediatría 1995 Enero-Junio 37 (1-2):13-9.
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15. Torres Peydró Arturo, Amelia Toranzo Reyes. Los genes y la estomatología. Historia de algunos éxitos. Correo Científico Médico de Holguín 2000; 4(4).
16. Lastra Lastra A, Sánchez Hdez J, Jiménez Balderas EA Labio y paladar hendidos asociados al meclizine (Carta) Gineco/ Obstetro México 1996 Noviembre, 64(11): 485.